林州市达隆建筑工程有限公司与中国大地财产保险股份有限公司凉城支公司保险纠纷一审民事判决书

凉城县人民法院

民 事 判 决 书

（2019）内0925民初902号

原告：林州市达隆建筑工程有限公司。

法定代表人：温建英。

委托诉讼代理人：谭华。

被告：中国大地财产保险股份有限公司凉城支公司。

负责人：郭宝平。

委托诉讼代理人：秦尚云。

林州市达隆建筑工程有限公司与中国大地财产保险股份有限公司凉城支公司保险纠纷一案，本院于2019年11月12日立案后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告林州市达隆建筑工程有限公司的委托诉讼代理人谭华、被告中国大地财产保险股份有限公司凉城支公司的委托诉讼代理人秦尚云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

林州市达隆建筑工程有限公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告给付原告支出的医疗费50000元；2.本案的诉讼费用全部由被告承担。事实与理由：原告承建凉城县鸿茅山水城住××区建设，根据《建筑法》的相关规定，原告在被告处投保了《大地建筑施工人员团体保险》，意外伤害险450000元、意外医疗50000元【详见保险单】。2019年3月31日，在施工过程中，钢筋组雇佣的工人梁根绪在施工过程中意外受伤，经住院治疗好转后，因赔偿事宜产生分歧，梁根绪将原被告及施工组诉至人民法院，在审理过程中，经人民法院主持调解，四方达成调解协议：被告在保险限额内赔偿梁根绪残疾赔偿金90000元【详见（2019）内0925民初705号民事调解书】。对于原告方垫付的6万元医疗费，被告当庭辩称：闭庭后，直接拿着病历、医疗费单据去保险公司报销即可。后原告拿着相关凭证找被告报销，遭到被告的无理拒绝。综上所述，原告认为，被告的行为已构成违约，原被告双方签订的保险合同明确约定：意外医疗给付50000元医疗费，如今，被告拒绝给付，其行为已构成侵权，为了维护原告的合法权益不受侵犯，依据《保险法》《合同法》《侵权责任法》《民事诉讼法》等相关法律的规定，原告现向你院提起诉讼，请求判如所请。

中国大地财产保险股份有限公司凉城支公司未在答辩期内提交答辩状，其委托诉讼代理人当庭辩称:1.本案中原告方所称的雇佣梁根绪在施工过程中意外受伤，原告应该提供劳动合同以及受伤前三个月的工资明细表，证明受害人梁根绪属于原告方所雇佣的工人，如不能提供上述证明，我公司不承担赔偿责任。2.原告请求的医疗费，应当按照保险单的特别约定，医疗费免赔100元后剩余的按照80%计算，同时意外医疗费用赔付标准应当按照城镇职工医疗的范围和赔偿标准予以确定，不属于范围内的我公司不承担赔偿责任。3.我公司不承担本案的诉讼费用。

本院经审理认定事实如下：原告承建了凉城县鸿茅山水城住××区建设，于2018年9月11日在被告中国大地财产保险股份有限公司凉城支公司投保了《大地建筑施工人员团体保险》一份，保险合同约定，施工人员团体意外伤害限额每人450000元，意外医疗限额每人50000元，特别约定：每一被保险人意外伤害医疗免赔额100元，免赔率20%，保险期间为2018年9月12日零时至2019年12月31日24时止。2019年3月31日，钢筋组工人梁根绪在施工过程中意外受伤，因治疗支出医疗费59654.44元，全部由原告垫付。2019年8月15日，梁根绪因提供劳务者受害责任纠纷向本院提起诉讼，经本院（2019）内0925民初705号民事调解书调解，被告在大地建筑施工人员团体保险450000元的意外伤害限额内赔偿梁根绪残疾赔偿金90000元。上述事实有双方当事人的陈述、答辩、（2019）内0925民初705号案件庭审笔录以及民事调解书为证，双方当事人均无异议，本院予以确认。

本院认为，本案的争议焦点为：梁根绪的医疗费是否属于保险理赔范围。被告保险公司抗辩称，保险单特别约定的第六项已经明确，医疗费按照城镇职工基本医疗费的规定支付，不属于范围内的不承担赔偿责任。但未向法庭提交向原告就涉案合同中有关特别约定条款尽到了提示和明确说明义务的证据，也未向法庭提交梁根绪不是原告工地的工人的证据。本案为建筑施工人员团体保险纠纷，被告保险公司应在医疗费保险责任限额内赔偿原告为梁根绪垫付的医疗费【（59654.44元-100元）×80%】47643.55元，综上，被告中国大地财产保险股份有限公司凉城支公司的抗辩理由不成立，本院不予支持。原告在被告中国大地财产保险股份有限公司凉城支公司投保了《大地建筑施工人员团体保险》一份，交纳了保险费，保险合同成立，该保险合同内容合法，系有效的保险合同。原告工地工人梁根绪在保险期间内发生意外伤害，被告中国大地财产保险股份有限公司凉城支公司应当按照合同约定在意外医疗限额内赔偿伤者医疗费，因此对于原告的诉讼请求本院予以支持。

依照《中华人民共和国保险法》第十四条、二十三条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：

被告中国大地财产保险股份有限公司凉城支公司在本判决生效之后十日内给付原告为梁根绪垫付的医疗费47643.55元。

案件受理费1050元，减半收取计525元（原告已预交），由被告中国大地财产保险股份有限公司凉城支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于内蒙古自治区乌兰察布市中级人民法院。

审判员　　史树生

二〇一九年十二月二十四日

书记员　　安志亮

附相关法律条文：

《中华人民共和国保险法》

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

《中华人民共和国合同法》

第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。