上诉人中国人民财产保险股份有限公司宣汉支公司因与被上诉人黄全政,原审第三人达州市宏昌建筑有限公司保险合同纠纷一案民事二审判决书

四川省达州市中级人民法院

民事判决书

（2016）川17民终172号

上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司宣汉支公司。

住所地：四川省达州市宣汉县东乡镇巴人大道169号。

负责人***，该公司经理。

委托代理人***，四川聚鑫律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）黄全政，男，汉族，住四川省宣汉县。

委托代理人***，四川永旺律师事务所律师。

原审第三人达州市宏昌建筑有限公司。

住所地：四川省宣汉县东乡镇代家湾。

法定代表人***，该公司经理。

委托代理人***，女，住四川省宣汉县，系达州市宏昌建筑有限公司项目负责人***之妻。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司宣汉支公司因与被上诉人黄全政，原审第三人达州市宏昌建筑有限公司保险合同纠纷一案，不服四川省宣汉县人民法院（2015）宣汉民初字第2247号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2016年3月14日公开开庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宣汉支公司的委托代理人***与被上诉人黄全政的委托代理人***，原审第三人达州市宏昌建筑有限公司的委托代理人***到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审原告黄全政一审中诉称，2013年12月，第三人中标承建宣汉县土黄镇万斛坝村小学食堂。2013年12月10日，第三人与被告就该工程签订了建筑施工人员团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险合同。保险期间为2013年12月11日零时起至2014年12月10日二十四时止。2014年5月22日，原告在第三人土黄镇万斛坝村小学学生食堂项目施工劳动受伤，经宣汉县人民医院抢救治疗后出院，其住院期间的抢救治疗费203976.47元，原告出院后经达州金证司法鉴定中心鉴定为四级伤残。原告要求被告按照建筑施工人员团体意外保险理赔未果。请求人民法院判决被告给付原告建筑施工人员团体意外保险金420000元并承担本案诉讼费用。

原审被告中国人民财产保险股份有限公司宣汉支公司一审中辩称：被告只能按保险合同《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的评定残疾标准执行，对照该标准，原告的伤情不构成伤残等级，即使按照新标准《人身保险伤残评定标准》赔付也不能超过第三人实际向原告已经赔付的350000元限额。

原审第三人宏昌建筑公司一审中辩称：第三人同意原告的主张。第三人在被告投保时，被告未告知《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》是按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行，该规定已经被保监会在第三人投保之前就已经被废止的事实，被告仍然采用它与第三人签合同违反公平原则和诚实信用原则，损害了原告的利益。原告与第三人是以工伤达成赔付协议，而涉案保险属于商业保险，被告应当按照原告请求标准给付保险金。

原审法院查明：2013年12月，第三人宏昌建筑公司中标承建宣汉县土黄镇万斛坝村小学食堂，由项目负责人***负责修建。2013年12月10日，第三人与被告财保宣汉支公司就该工程签订了《建筑施工人员团体意外伤害保险》和《附加意外伤害医疗保险》。该保险单载明：“投保人达州市宏昌建筑有限公司。受益人：2.除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。建筑施工工程名称：宣汉县土黄镇万斛坝村小学食堂。保障内容：1.按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》。保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥600000元。保险期间：自2013年12月11日零时起至2014年12月10日二十四时止。保险费3039.19元”。

2014年5月22日，原告黄全政作为第三人宏昌建筑公司在土黄镇万斛坝村小学食堂项目工程的工人，在该工地施工劳动过程中受伤，经宣汉县人民医院抢救治疗后于2014年7月14日出院。原告黄全政经达州金证司法鉴定中心鉴定意见（参照2013年6月8日中国保险行业协会和中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》）：“被鉴定人黄全政本次摔伤致开放性颅脑损伤：广泛性脑挫伤，脑疝形成等，导致双侧额叶、颞叶及左侧顶枕叶大面积脑软化灶形成，并相应部位脑萎缩等导致瘫肌力4级的致残等级为肆级”。

同时查明：2013年6月4日，中国保监会向各保险公司、中国保险行业协会下发保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，载明：“二、保险条款中约定的伤残程度评定标准为国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或者由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日完成更新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作确保产品调整工作平稳进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止”。2013年6月8日，中国保险行业协会和中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》，将人身保险伤残程度划分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%。该标准从2014年1月1日起实施。

原审法院认为，第三人宏昌建筑公司为包括原告黄全政在内的工人向被告财保宣汉支公司投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，是双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，合同有效，原告作为被保险人与被告形成合法有效的保险合同关系。根据《中华人民共和国合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”的规定，原告在保险期间发生保险事故，被告应承担保险责任。本案中，第三人与被告签订的保险合同有效期限自2013年12月11日零时起至2014年12月10日24时止；2014年5月22日，被保险人黄全政在第三人工地受伤在保险合同有效期限内。2013年6月4日，中国保监会下发的（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，明确废止中国保监会保监发（1999）237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。根据该通知第五条、第六条的规定，被告作为保险公司应当及时完成该条款的更新备案和条款更换工作，对于被告与第三人签订的已生效的保险合同，做好产品调整工作的义务在保险公司一方。2013年12月10日，被告与第三人签订《建筑施工人员团体意外伤害保险（2012版）》保险合同，仍然约定按照已经废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准进行理赔，有违《中华人民共和国保险法》第五条“保险活动第三人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”的规定和保监会的规定。因此，原告受伤评定伤残等级及给付保险金的比例应当依据该通知规定，按照新的《人身保险伤残评定标准》确定其残疾等级和赔偿保险金，原告被鉴定为四级伤残，赔偿比例为70%，按照《团体建筑施工人员意外伤害保险》保险限额为60万元，根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定时间开始承担保险责任”的规定，原告主张被告赔付残疾保险金420000元（保险金额600000元×赔偿比例70%）的请求理由成立，予以支持。被告以原告的伤情不符合中国保临会保监发（1999）237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定不予赔付，即使按新标准《人身保险伤残评定标准》赔付也不能超过第三人实际向原告已经赔付的350000元限额的抗辩理由，因该文件已废止，其抗辩理由不予采纳。根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司宣汉支公司于本判决生效后十日内支付原告黄全政残疾保险金420000元。如被告未按本判决指定的期间履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，从本判决确定给付期限届满之次日起加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6550元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宣汉支公司负担。

宣判后，中国人民财产保险股份有限公司宣汉支公司不服，向本院提起上诉称：1、被上诉人黄全政的伤情应当依照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）版》中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定残疾标准，对照该标准，被上诉人黄全政的伤情不构成残疾，上诉人不应承担保险责任；2、原审第三人向被上诉人实际赔偿350000元，原审法院判决420000元保险金错误。请求撤销原判，改判上诉人不承担保险责任。

二审查明的事实与一审法院查明的事实相同。

本院认为，关于上诉人是否应当承担保险责任的问题。虽然上诉人签发的《建筑施工人员团队意外伤害保险单》约定了《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）版》，但是上诉人没有提供证据证明向投保人送达了该保险条款，亦没有证据证明向被上诉人送达了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，应当承担举证不能的不利后果，其提出的应当按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）版》中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定残疾标准的上诉理由和主张，不予支持。同时，被上诉人黄全政经达州金证司法鉴定中心鉴定后结论为：“被鉴定人黄全政本次摔伤致开放性颅脑损伤：广泛性脑挫伤，脑疝形成等，导致双侧额叶、颞叶及左侧顶枕叶大面积脑软化灶形成，并相应部位脑萎缩等导致瘫肌力4级的致残等级为肆级”。上诉人对该鉴定结论未提出异议，原审法院按照鉴定结论确定伤残等级，作出上诉人承担保险责任的裁判并无不当。关于上诉人提出应当在原审第三人向被上诉人赔偿的350000元范围内承担保险责任的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十条（一）款“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”的规定，上诉人应当按照保险合同的约定承担保险责任，原审第三人达州市宏昌建筑有限公司向被上诉人赔偿的350000元与本案保险合同没有关联，不影响上诉人依照合同应当承担的保险责任。原审法院判决上诉人承担420000元的保险责任正确，应予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费6550元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宣汉支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长侯必明

审判员彭军

代理审判员***

二〇一六年三月二十三日

书记员***