某某、某某财产保险股份有限公司金华中心支公司等人身保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省金华市婺城区人民法院 民事判决书 （2023）浙0702民初3362号 原告：**，男，1993年9月30日出生，汉族，住云南省昭通市镇雄县。 委托诉讼代理人：***，浙江红船律师事务所律师。 被告：**财产保险股份有限公司金华中心支公司，经营场所浙江省金华市婺城区人民西路737号4楼北侧，统一社会信用代码91330700673898388K。 负责人：**发，总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江丰国律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，浙江丰国律师事务所律师。 第三人：海宁新越建设有限公司，住所浙江省海宁尖山新区文化中心步行街三号，统一社会信用代码91330481573966216W。 法定代表人：***。 原告**与被告**财产保险股份有限公司金华中心支公司（以下简称**财险金华支公司）、第三人海宁新越建设有限公司（以下简称新越建设公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2023年6月5日立案后，依法适用简易程序，于2023年7月5日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人***、被告委托诉讼代理人***、***到庭参加诉讼。第三人经本院依法通知，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1．判令被告向原告支付保险金75000元、医疗费2846.43元；2．判令本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：第三人新越建设公司在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险金额150万／人，医疗保险金额15万／人；保险期间自2021年4月10日至2022年3月25日止。伤残评定标准根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）的规定执行，其中10级为5％。2021年5月17日，原告在该公司承建的浙江**纺织有限公司经编2#车间工程工地工作时，被约60斤重的钢管砸伤左手指。***志源***定所鉴定，原告左手环指远节指骨骨折，评定为十级伤残。原告向被告申请理赔，被告拒绝理赔。 被告答辩称：一、第三人于2021年4月9日与被告签订的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》（保单号为108B60673202100000120）是双方真实意思表示，该保险合同合法有效。保单第4条约定：投保人或被保险人应在事故后48小时内报案。第13条约定：理赔时若无法提供与施工单位的劳动合同，则应提供相关单位的工资发放证明、工资银行流水等材料。原告未在事故发生后48小时内向被告报案，结合原告诉请的金额，原告应承担“排除合理怀疑”的举证证明责任。现原告提供的证据无法达到“排除合理怀疑”。二、因原告未在48小时内报案，甚至在被告了解到此事故时，施工现场、事故现场早已不复存在，原告也已不在案涉工程项目继续务工，被告无法查明相关事实。因原告怠于履行合同通知义务导致事实无法查明的风险应由原告承担。《***定意见书》为原告单方委托，《劳动合同》为第三人出具且与原告存在利害关系，被告不认可其证明力。三、作为一种保费低廉、保障功能较强的险种，建工意外险是保障杠杆最高的险种之一，也因此面临着较大的道德风险。原告在案涉工程项目发生意外伤害后，原告及第三人均未能妥善处理，及时固定相关事实并向被告报案，其怠于履行合同义务的行为有违常理。四、基于以上三点，被告并非恶意拖延支付保险金，而是因原告怠于履行及时报案的合同义务导致被告无法查明“原告是否具有被保险人身份”以及“保险事故是否真实发生”。原告应对此补充提交相关证据以达到“排除合理怀疑”的证明标准，其补充提交的证据可以为：项目门禁考勤记录（含事故发生当日）、事故现场照片或视频、项目工友证人证言、工资发放银行流水、第三人或社保部门向原告支付工伤保险待遇的凭证、第三人或社保部门向原告支付医疗费的凭证等相关历史凭证。五、若原告系被保险人且保险事故真实，按保单特别约定第2条，原告主张的医疗费按票统计为2754.93元，应先减去免赔额500元后，再按90％的比例给付医疗保险金，被告同意支付的医疗费以2029.44元为限。若原告无法提供补充证据，应按照保险合同第4条约定，对此现已无法**之事实，原、被告应各自承担50％的责任，被告同意支付原告38514.72元。综上，请驳回原告的其他诉请。 第三人未作**。 原告围绕诉请向本院提交证据：1．保险单；2．病历、医疗费发票、诊断报告单；3．鉴定意见书；4．劳动合同、考勤表、从海宁市建筑业管理服务中心调取的考勤记录（补充）、工资单及银行流水（补充）。 针对上述证据，被告发表质证意见：对保单的真实性无异议，保险合同约定发生保险事故，应当在48小时内报案。对证据2的真实性无异议，该组证据仅能证明原告受伤，对于“原告是否在案涉工程施工中受伤”这一待证事实仍需进一步举证。对证据3有异议，系原告自行委托鉴定，鉴定材料未经被告质证，鉴定结论依据的《委托书》中载明的伤情成因及具体事实均为原告自述，不能反映客观事实。保险条款第五条约定，伤情鉴定截止期限为自保险事故发生后的180日，鉴定意见作出时间超过了约定的180日，该鉴定意见不具有证据效力，要求重新鉴定。对证据4的真实性有异议，劳动合同中对于劳动期限起止日期、工资支付标准等内容无约定或不完整，未经案涉工程监理单位或工程行政主管部门备案登记，也能排除原告与第三人事后补签的可能性，无法确认其真实性；考勤记录系第三人单方盖章确认，制表日期在考勤当月的6月10日，无考勤记录的原始数据以供核对，来源也未体现，无法确认其真实性；对从海宁市建筑业管理服务中心调取的考勤记录的真实性无异议，但该部分考勤记录仍未能完整反映**在案涉工地的工作记录；对银行流水的三性无异议；工资单上原告签名与其他工人相似，存在同一人代签可能，工资单上指纹无法印证为本人，不能排除事后补签可能，工资单显示原告5月份薪资为200元／日，考勤17天，共计5800元，工资支付标准矛盾，考勤天数存在手工涂改痕迹，故证据4不足以证明原告与第三人之间在案涉项目上存在真实劳动关系。 经审核，保险单反映了投保人与被告之间的保险合同关系；证据2反映了原告的伤情及治疗情况，本院确认这两组证据的证明力。作出鉴定意见的嘉兴志源***定所具有相应的鉴定资质，鉴定所依据的材料经庭审质证确认其真实性，被告并未说明鉴定时间超过事故发生之日180天在鉴定结果上可能对其产生的不利影响，也未举证证明鉴定过程中有何程序不当或鉴定意见明显缺乏依据，本院对其重新鉴定申请不予准许，对该鉴定意见予以采信。对证据4中第三人提供的薪资明细与从银行调取的原告工资流水相互印证，本院确认其证明力；从海宁市建筑业管理中心调取的考勤记录，本院对其真实性予以确认，该考勤记录与第三人出具的考勤表可以相互印证，本院对原告在案涉工地做工的事实予以认定。 被告未向本院提交证据。 依据上述有证明力的证据及当事人的当庭**，本院认定如下事实： 对第三人与被告之间的保险合同关系以及保险合同内容，本院予以认定。原告在案涉被保险工程浙江**纺织有限公司经编2#车间工程做架子工，2021年5月17日在做工中手指被钢管砸伤，当天被送往海宁市人民医院就诊，诊断为指骨骨折。经治疗支出医疗费2754.93元。原告伤情经鉴定构成十级伤残。 本院认为，第三人新越建设公司向被告投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，该保险合同合法有效。本案的争议焦点，一是原告**是否系案涉保险合同的被保险人，其受伤是否属于保险合同约定的保险事故；二是如果属于保险事故范围，赔偿数额的认定。关于争议焦点一：被告认为原告受伤后未及时报案，导致无法查明事故情况。本院认为，案涉保险单约定，理赔时如无法提供施工人员与施工单位签订的劳动合同，可提供与投保单位及与投保单位在本项目有合约或管理关系的单位的工资发放证明、考勤记录、派遣证明等事实雇佣关系材料予以证明。本案中，新越建设公司向被告投保建筑工程施工人员团体意外伤害险，有明确的工程名称和施工地址。原告虽未提供证据证明在事故发生后48小时内已向被告报案，但原告提交的考勤记录、工资明细、病历材料等证据足以证明其在案涉工地做工，并在案涉保险合同约定的项目施工期间受伤的基本事实、原因及伤害程度等情况。被告对原告主张虽不予认可，但未提交任何反驳证据可以否定原告所主张的事实，本院对其异议不予采信，原告的受伤属于保险合同约定的保险事故。被告应按约承担保险责任。对于争议焦点二、关于医疗费，**受伤所产生的医疗费用均有就诊医院的相关票据证明，根据保险合同约定，设免赔额500元后按90％比例赔付，原告主张的医疗费核减为2029.44元。关于伤残赔偿金，案涉保险意外伤害保险金额150万／人，十级伤残对应的赔偿比例为5％，赔偿金额为75000元。综上，原告诉讼请求合法有据部分，本院予以支持；不符合合同约定部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第二十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十七条之规定，判决如下： 一、被告**财产保险股份有限公司金华中心支公司应于本判决生效后五日内支付原告**保险理赔款77029.44元； 二、驳回原告**的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1746元，减半收取计873元（原告已预交），由被告**财产保险股份有限公司金华中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向浙江省金华市中级人民法院在线提交上诉状。 审判员*** 二〇二三年八月四日 代书记员徐***