中国人民财产保险股份有限公司日照市岚山支公司、亓宝荣责任保险合同纠纷二审民事判决书

山东省日照市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2020)鲁11民终680号

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司日照市岚山支公司，住所地山东省日照市岚山区岚山中路，统一社会信用代码91371103868398420A。

主要负责人：高峰，经理。

委托诉讼代理人：胡涛，山东德衡（日照）律师事务所律师。

委托诉讼代理人：刘鹏，山东德衡（日照）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：***，男，1973年8月5日出生，汉族，居民，户籍山东省济南莱芜区牛泉镇双泉村430号，现住山东省日照市岚山区虎山镇郑家结庄村，公民身份号码3709

1919730805211X。

原审第三人：徐海，男，1968年1月2日出生，汉族，居民，住山东省日照市岚山区。

原审第三人：日照星光建筑装饰工程有限公司，住所地山东省日照市东港区威海路山体沿街20号，统一社会信用代码9137

1102786117605N。

法定代表人：苏同永，经理。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司日照市岚山支公司（以下简称人民财险岚山公司）因与被上诉人***、原审第三人徐海、日照星光建筑装饰工程有限公司（以下简称星光装饰公司）责任保险合同纠纷一案，不服日照市岚山区人民法院（2019）鲁1103民初3011号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。

人民财险岚山公司上诉请求：1.发回重审或改判人民财险岚山公司不支付***保险金69153.71元（异议金额69153.71元）；2.上诉费由***承担。事实和理由：

一、本案所涉保险险种为雇主责任保险，一审法院仅依据涉案投保单载明的保障内容为“人身伤亡”即认定案由为人身保险合同纠纷不当，本案案由应为责任保险合同纠纷。

二、星光装饰公司对***应负的赔偿责任并未确定也未赔付，故根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款和第三款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十四条和第十五条之规定，以及涉案保险合同条款第二十五条之约定，***要求人民财险岚山公司承担理赔责任无依据。

三、***不是星光装饰公司的员工，对其诉求无保险利益。本案所涉雇主责任险的适用前提是雇员发生约定的保险事故，涉案合同条款对雇员的释义为“与被保险人存在劳动关系、事实劳动关系的年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者”，而在（2019）鲁1103民初1067号案以及本案一审审理过程中，***提供了日照宝荣建筑装饰有限公司营业执照主张其事故发生前开办公司并长期从事建筑装饰工作，***与徐海、星光装饰公司均自认***的实际雇主是徐海，因此本案中***系徐海的雇工，与星光装饰公司不存在劳动关系。

四、投保人星光装饰公司已在投保单上盖章故保险人已经履行完毕提示说明义务，因此残疾赔偿金比例赔付条款等免责条款应当适用。涉案保险合同条款第五条第八项、第六条第六项等约定属于免责条款，已经加黑加粗印刷，投保人星光装饰公司在投保单特别约定清单上加盖公章予以确认，并声明已经收到保险条款、认可保险人履行了提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，人民财险岚山公司不承担赔偿责任。具体免责情形如下：1.涉案合同第六条第六项“被保险人对其承包商的雇员的赔偿责任”条款系免责条款，应予适用；2.一审已经查明***驾驶的鲁Ｓ×××××号二轮摩托车逾期未检验达到报废标准，而涉案合同条款第五条第八项系对该情况的免责约定，保险人据此也不应当赔付。

五、如果法院认定保险人应予赔付，根据保险合同约定，***所受的十级伤残应当按照1%的比例即6000元进行赔付，按残疾程度比例赔付的约定系保险责任条款，人民财险岚山公司无须履行提示说明义务。

六、即使人民财险岚山公司对***的赔偿责任可以确定，一审判决数额也有误。***已在（2019）鲁1103民初1067号民事判决中获得医疗费、误工费、残疾赔偿金、后续治疗费等各项损失赔偿共计48407.6元，在责任保险合同纠纷中不应获得双重赔偿，故该48407.6元应在***一审诉讼请求的理赔数额69153.71元中扣除。

***未答辩。

徐海辩称，涉案保险其投保，***在其处干活，其在人民财险岚山公司投了很多次保了，但投保的险种具体是雇主责任险、人身伤害意外险还是团体意外险其并不了解，其只是告诉投保点的业务员说其是领着民工干活的，想要伤残了可以赔款的保险，听说是可以赔60万。投保时保险公司告知其不能以个人投保，必须以公司名义投保，且问其要资质，其就借了星光装饰公司的资质投了保险，其跟星光装饰公司的负责人是同学关系，其和星光装饰公司不存在雇佣或者承包商等关系。***在保险期限内出了事故，保险公司拒赔无理由。

星光装饰公司未答辩。

***向一审法院起诉请求：1.依法判决人民财险岚山公司给付人身意外伤害保险金130000元及利息；2.诉讼费用和其他费用由人民财险岚山公司承担。

一审法院认定事实如下：

2018年10月1日，徐海以星光装饰公司的名义在人民财险岚山公司处为包括***在内的25人投保雇主责任保险（保单号PZBV201837110000000285）。***提交《雇主责任保险（2015版）保险单（抄件）》及《PICCP&C中国人民财产保险股份有限公司雇员清单》各一份，其中保险单抄件的“投保人信息”载明“投保人名称：日照星光建筑装饰工程有限公司”；“被保险人信息”载明“名称：日照星光建筑装饰工程有限公司证件类型……投保人数：25雇员人数：23联系电话……”；“保障内容”载明“按照《雇主责任保险条款（2015版）》：责任名称：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额：￥600000.00元……责任名称：医疗费用责任，每人医疗费用责任限额：￥100000.00元……”；“特别约定”载明“详见特别约定清单”；保险期间自2018年10月3日零时起至2018年11月2日二十四时止；同时，该保单显示保单生成及收费确认时间均为2018年10月2日17:03。人民财险岚山公司对该两份证据无异议。

2018年10月6日凌晨3时许，***驾驶其鲁Ｓ×××××号二轮摩托车沿疏港大道由西向东行驶至日照市岚山区安东卫街道后合庄村路段时，压到日照公路建设有限公司施工后遗留在疏港大道上的沥青摔倒受伤车辆受损，造成道路交通事故。2018年10月6日，日照市公安局交通警察支队岚山大队作出第371103201802643号道路交通事故认定书，后于同年11月13日作出日公交岚字[2018]45号决定，撤销上述道路交通事故认定书。交警部门又重新作出道路交通事故证明，证明***驾驶二轮摩托车发生上述道路交通事故的事实，同时证明***驾驶的鲁Ｓ×××××号二轮摩托车逾期未检验，达到报废标准；疏港大道呈东西走向，双向四机动车道，道路中间设有隔离设施，沥青路面，路面干燥，事故路段无路灯，照明视线差。疏港大道由日照公路建设有限公司负责施工，未正式交工使用；疏港大道路权单位为日照市岚山区交通运输局。

***受伤后到日照市岚山区人民医院住院治疗10天，支出住院医疗费11385.22元，出院后又数次到日照市人民医院就诊治疗分别支出门诊医疗费61.49元、146元、225元、20元，上述医疗费合计11837.71元；经日照市第二人民医院法医司法鉴定所鉴定，***之多发肋骨骨折构成十级伤残，取出右锁骨骨折内固定费用约在6000元-8000元左右，误工期限为100日，共支出鉴定费2202元。***受伤前开办公司长期从事建筑装饰，并在日照宝荣建筑装饰有限公司担任法定代表人。

2019年4月1日，***以机动车交通事故责任纠纷将日照公路建设有限公司、日照市岚山区交通运输局、星光装饰公司及人民财险岚山公司诉至一审法院，其后又撤回了对星光装饰公司及人民财险岚山公司的起诉。2019年6月26日，一审法院作出（2019）鲁1103民初1067号民事判决书，认定***因交通事故造成的损失共计69153.71元，包括医疗费11837.71元、误工费17722元、残疾赔偿金32594元、后续治疗费7000元，并由日照公路建设有限公司赔偿***70%的事故损失。判决：一、日照公路建设有限公司赔偿***医疗费、误工费、残疾赔偿金、后续治疗费等各项损失共计48407.60元（附注69153.71元×70%=48407.60元），二、驳回***的其他诉讼请求。案件受理费2943元，减半收取1472元，由***负担442元，由日照公路建设有限公司负担1030元。鉴定费2202元，由***负担661元，由日照公路建设有限公司负担1541元。

人民财险岚山公司提供《雇主责任保险（2015版）投保单》、《特别约定清单》及星光装饰公司雇员清单各一份，星光装饰公司均分别盖章确认。其中《雇主责任保险（2015版）投保单》以黑体字载明“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除责任条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据保险。上述的内容均属实”；《特别约定清单》为单页一张，未有日期亦未有保单号，载明“医疗费用每次事故每人免赔额为200元或损失金额的10%。以高者为准，本保单不交费不承担责任。伤残赔偿比例表伤残程度保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比……十级伤残1%这些员工主要从事焊接，属于建筑安装业”。

另外，人民财险岚山公司提供《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》打印件一份，其中第二条载明：“凡依法设立的企事业单位、国家机关、社会团体及其他组织，有雇工的个体工商户，均可作为本保险合同的被保险人”，保险责任第三条载明：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、伤残或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间……（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害……（九）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形”，责任免除第五条载明：“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人的故意行为、重大过失行为……（八）雇员无有效驾驶证驾驶机动车辆或无有效资格证书而使用各种专用机械、特种设备、特种车辆或类似设备装置，造成自身人身伤亡的”，第六条载明：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）罚款……（六）被保险人对其承包商的雇员的赔偿责任；（七）保险单载明的免赔额”；责任限额与免赔额第八条载明“每次事故每人医疗费用免赔额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明”，赔偿处理第二十五条载明：“除另有约定外，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”；释义载明雇员、无有效驾驶证驾驶项目并附有伤残赔偿比例表。

一审法院认为，涉案保险单及投保单载明的保障内容“人身伤亡责任，每人伤亡责任限额600000元”及“医疗费用责任，每人医疗费用责任限额100000元”，证明投保人与保险人之间订立的保险合同是以人的身体为保险标的的保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第三款“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险”的规定，本案系人身保险合同纠纷。

本案中，徐海于2018年10月1日以星光装饰公司的名义提出保险要求，经人民财险岚山公司同意承保，并于2018年10月2日交付保险费，事实清楚，且当事人无异议，一审予以确认并采信。根据《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立”及第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，本案保险合同依法成立，人民财险岚山公司应按照约定的时间开始承担保险责任。

保险单虽然载明投保人及被保险人名称为星光装饰公司，但保险单的被保险人信息同样载明“投保人数：25”，因此，本案保险合同的投保人实际为徐海，被保险人实质应为包括***在内的投保人数25人中的人员。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人……（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效”，***系为徐海工作的工作人员，徐海作为投保人对被保险人即***具有保险利益，因此，***有权要求人民财险岚山公司赔偿保险金，其诉讼主体适格。

《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，人民财险岚山公司提供的《特别约定清单》未有日期及保单号，不能证明该清单内容即为本案保险单中的特别约定；提供的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》未有投保人盖章或签字，不能证明该雇主责任保险条款（2015版）即为投保单中提供及详细介绍的保险条款，且未有其他证据证明其作为保险人已对保险免责条款尽到提示和明确说明义务。因此，人民财险岚山公司主张其与投保人对特别约定清单及雇主责任保险条款进行了约定并对免责条款及免责内容履行了提示和明确说明义务，无证据证明，一审法院不予采信，其要求免赔及按比例赔偿的请求，一审法院不予支持。***发生事故在保险期间内，该事故给***造成医疗费损失11837.71元、误工费损失17722元、残疾赔偿金损失32594元以及7000元后续治疗费损失，共计69153.71元，且已经一审法院（2019）鲁1103民初1067号生效民事判决书确认，人民财险岚山公司应按保险合同约定给付***保险金69153.71元，***主张的保险金其余部分及利息，无事实及法律依据，一审法院不予支持。

依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，一审法院判决：一、人民财险岚山公司于判决生效之日起十日内给付***保险金69153.71元；二、驳回***的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2900元，减半收取1450元，***负担670元，人民财险岚山公司负担780元。

本院审理期间，双方当事人未提交新证据或新事实，根据一审中各方当事人的陈述，本院查明事实如下：

涉案雇主责任险保险合同条款第三条约定:“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外……导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。

本院查明的其他案件事实与一审相同。

本院认为，本案争议焦点为：一审将本案案由确定为人身保险合同纠纷是否恰当、人民财险岚山公司是否因星光装饰公司对***的赔偿责任尚未确定而无需理赔、***是否系星光装饰公司的员工、人民财险岚山公司是否已履行完毕提示说明义务、人民财险岚山公司是否可因存在免责情形而免赔或比例赔付、一审对人民财险岚山公司的赔付数额是否存在计算错误。

首先，关于一审将本案案由确定为人身保险合同纠纷是否恰当。人民财险岚山公司主张，本案所涉保险险种为雇主责任保险，一审法院仅依据涉案投保单载明的保障内容为“人身伤亡”即认定案由为人身保险合同纠纷不当，本案案由应为责任保险合同纠纷。本案所涉雇主责任险系财产保险合同项下的责任保险合同，故本案案由应确定为责任保险合同纠纷，人民财险岚山公司的上诉理由成立，本院予以支持。

其次，关于人民财险岚山公司是否因星光装饰公司对***的赔偿责任尚未确定而无需理赔。人民财险岚山公司主张，即使***确系星光装饰公司的雇员，因星光装饰公司对***应负的赔偿责任并未确定也未赔付，因此***要求人民财险岚山公司承担理赔责任并无依据。涉案保险系雇主责任保险，其保障的是雇主不受损失，分散的是雇主可能因需要对雇员承担赔偿责任而产生的损失风险，因此本案保险的被保险人是雇主星光装饰公司而非投保人徐海或包括***在内的25名雇员，涉案雇主责任保险保险人赔付的前提也是被保险人星光装饰公司已经有明确的对雇员赔付的义务并因此赔付义务造成了切实的损失，也即涉案保险合同条款第三条的约定。仅在雇主对雇员赔偿责任确定、但雇主怠于履行其赔付义务时，雇员才有权直接向雇主责任险保险人申请理赔以保护其合法权益不受侵害，但此时雇主责任险保险人赔付的也仅是雇主应赔付给雇员、且生效的免责条款所涉及内容之外的部分，也并非直接赔付雇员的全部损失。通过一审查明的事实来看，***至今未能提交星光装饰公司明确需要对其承担责任的依据，即星光装饰公司是否需要赔付***、赔付数额多少现阶段尚未确定，星光装饰公司怠于履行对***赔付义务更无从谈起，故***在本案中要求直接适用涉案雇主责任保险要求人民财险岚山公司对其进行理赔的前提未得到满足，***现阶段无权要求人民财险岚山公司进行理赔，人民财险岚山公司的该上诉意见成立，本院予以支持。

综上所述，人民财险岚山公司关于一审将本案案由定性错误、其不应承担赔付责任的意见成立，本院予以支持，对于本案所涉及的其他争议焦点不再进行审查分析。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销日照市岚山区人民法院（2019）鲁1103民初3011号民事判决；

二、驳回被上诉人***的诉讼请求。

一审案件受理费2900元，减半收取1450元，二审案件受理费1529元,均由被上诉人***负担。

本判决为终审判决。

审判长　　滕聿江

审判员　　马德健

审判员　　田仕杰

二〇二〇年六月四日

法官助理吴俊霞

书记员武德娟