何冬红、鼎和财产保险股份有限公司宜春中心支公司保险纠纷二审民事判决书

江西省宜春市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2020）赣09民终2228号

上诉人（原审原告）：***，女，1966年12月31日出生，汉族，住江西省丰城市。

委托诉讼代理人：肖小平，江西博太律师事务所律师。

上诉人（原审被告）：鼎和财产保险股份有限公司宜春中心支公司，住所地：江西省宜春市袁州区袁山中路**，统一社会信用代码：91360902MA387K731K。

负责人：张文清，该公司总经理。

委托诉讼代理人：周佐亮，江西锦成律师事务所律师。

被上诉人（原审第三人）：江西辰久建设有限公司，住所地：江，住所地：江西省宜春市丰城市龙泽家园****商铺用代码：9136098176701458XK。

法定代表人：管佐坤，该公司总经理。

委托诉讼代理人：何员香，江西金丰律师事务所律师。

被上诉人（原审第三人）：胡秋德，男，1962年8月11日出生，汉族，住江西省丰城市。

上诉人***、鼎和财产保险股份有限公司宜春中心支公司（以下简称鼎和财保公司）因与被上诉人江西辰久建设有限公司（以下简称辰久公司）、胡秋德保险纠纷一案，不服江西省丰城市人民法院（2020）赣0981民初2425号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

***上诉请求：1.撤销一审判决并改判鼎和财保公司赔偿***保险金和鉴定费共计152277.74元；2.一审、二审案件受理费由鼎和财保公司、辰久公司、胡秋德承担。事实和理由：本案系意外险保险合同纠纷。保险合同双方为***与鼎和财保公司，辰久公司、胡秋德非保险合同当事人，与本案无关联性。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十一条、第二十三条等规定，案涉的不记名建筑施工人员团体人身意外伤害保险，虽然投保人为辰久公司，但正因为***是辰久公司施工工作人员，辰久公司对***有保险利益，本团体人身意外险才有效。在人身保险合同中，无论投保人是不是被保险人，因人身保险的人身依附性，向保险人提出保险金索赔权只能是被保险人或受益人，其他人无权向保险人提出索赔请求。保险法第十二条、第二十三条也明确规定向保险人提出索赔请求的只能是被保险人或受益人，保险人支付保险金的主体也是被保险人或受益人，任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。投保人只是通知保险人、协助被保险人提交理赔材料等。一审法院认为***无权获得保险理赔款，保险赔偿款归辰久公司或胡秋德所有，违反保险法的规定。***与辰久公司、胡秋德之间的人身损害赔偿案虽已结束，但***的人身意外伤害保险金未获得鼎和财保公司赔偿，一审法院认为辰久公司、胡秋德已履行其人身损害赔偿款就表示***的全部损失已得到赔付错误。

鼎和财保公司辩称，答辩意见与鼎和财保公司上诉理由一致。

辰久公司辩称，辰久公司是团体意外险的投保人，已先行赔付，基于保险合同享有保险受益权。辰久公司为富成首府二期的施工企业，为化解风险，减轻企业负担，在鼎和财保公司投保了团体意外险，依据谁投保谁受益的原则，保险理赔款应归辰久公司所有。依据江西省高级人民法院关于审理人身侵权赔偿案件指导意见规定，购买商业保险的费用系由赔偿责任人支付，赔偿责任人主张以商业保险金抵付部分或者全部赔偿的，应予支持。***在本案中主张保险理赔款，构成重复主张，依法应不予支持。***不是辰久公司聘请的员工，与辰久公司不存在任何关系，更不存在劳动关系，无权享受辰久公司在职职工的福利待遇。***已向丰城市人民法院起诉，丰城市人民法院作出（2020）赣0981民初284号民事判决，赔偿款已全部到位，***的各项损失在民事案件中已得到赔偿，其提起诉讼缺乏法律依据，构成重复起诉。***的上诉理由不成立，请求驳回其上诉请求。

胡秋德辩称，***与保险公司没有直接的关系，但是有间接的关系，***是胡秋德请的员工，保险是胡秋德买的，保险费用是胡秋德付的，所以***与保险公司有关系。不同意***的上诉请求。

鼎和财保公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判***非本案适格主体，不具有保险金请求权；2.上诉费由***承担。事实和理由：一审认定事实不清，适用法律错误。一审自由裁量突破人身保险合同约定，更改合同意思，扩大对合同的解释，违反法律规定。鼎和财保公司与辰久公司签订的保险合同第1.6条约定被保险人为在施工现场或施工指定的生活区域内从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员。辰久公司认可保险合同中对被保险人的定义。一审法院在投保人与保险人对保险条款一致认可，并无歧义的情况下，引用《中华人民共和国合同法》第四十一条规定作出不利于鼎和财保公司的解释，适用法律错误。保险条款约定的被保险人定义系依据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定的“投保人对下列人员具有保险利益：……（四）与投保人有劳动关系的劳动者”制定的保险条款，并无缩小。劳动关系与劳务关系是不同的法律关系，适用不同的法律调整，保险合同亦基于不同的法律关系制定，一审法院任意突破合同约定，更改合同意思，扩大解释，滥用自由裁量权。一审法院回避了***不具有保险利益的事实。丰城市人民法院（2020）赣0981民初284号民事判决查明***与胡秋德之间系劳务关系，辰久公司与***之间无直接的法律关系。根据《中华人民共和国保险法》第十二条规定，保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有法律上承认的利益。***不具有保险利益，非适格的被保险人，不具备保险金请求权。

***辩称，***系在案涉团体意外伤害险承保的辰久公司位于丰城市富成首府二期项目地下车库从事钢筋工，符合投保单上关于被保险人是参与项目的工作人员的定义。鼎和财保公司提供的关于被保险人的定义为格式条款，且将投保单上被保险人的定义进行了缩小解释，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，应当作出对鼎和财保公司不利的解释。请求驳回鼎和财保公司的上诉请求，支持***的上诉请求。《中华人民共和国建筑法》第二十八条、第二十九条明确规定禁止承包单位将工程转包、分包给无建筑资质的个人或单位，本案系辰久公司将建设项目违法转包给没有资质的熊金发，熊金发将该项目钢筋工作违法分包给没有资质的胡秋德，***经人介绍，在胡秋德的工作班组做钢筋工，依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条第四项、劳动和社会保障部发布的关于确立劳动关系有关事项的通知第4条、《人力资源社会保障部关于执行若干问题的意见》第七条等规定，***在投保项目中施工事实清楚，各方当事人均无异议，***与辰久公司的事实劳动关系成立，是本案保险合同的被保险人。一审中***已提交辰久公司出具的情况说明，辰久公司认可***为其公司员工。

辰久公司辩称，鼎和财保公司应向辰久公司和胡秋德赔偿保险金，本案的理赔顺序是出险以后鼎和财保公司应该赔给辰久公司和胡秋德，现辰久公司已经赔给了***，所以这笔钱应该扣除。

胡秋德辩称，鼎和财保公司应向胡秋德赔偿保险金，保险是胡秋德买的，***的人身损害胡秋德承担了50%的赔偿责任。胡秋德买了保险，是为减轻自己的负担。

***向一审法院起诉请求：1.判令鼎和财保公司赔偿保险金151577.74元和鉴定费700元，共计152277.74元；2.案件受理费由鼎和财保公司承担。

一审法院认定事实：富成首府项目由辰久公司承建，辰久公司将富成首府项目二期项目转包给熊金发，熊金发将该项目钢筋工作分包给胡秋德。经人介绍，***在胡秋德钢筋工作班组做点工扎钢筋，工资按日结算。2019年9月19日6点15分左右，***在富成首府工地的地下车库扎钢筋时，不慎从大约2米左右的钢管架上摔下。事后送往丰城市人民医院住院治疗。辰久公司在鼎和财保公司处投保了100万元的建筑施工人员团体人身意外伤害保险和10万元附加医疗险，被保险人为在施工现场或施工指定的生活区域内从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员。事故发生在保险责任期间内。2020年1月13日***就此次事故所造成的损失向该院提起提供劳务者受害责任纠纷之诉，2020年6月8日该院依法作出（2020）赣0981民初284号民事判决，判决***因此次事故造成的损失为249506.8元，***承担15%的责任，辰久公司承担35%的责任即赔偿***87327.37元，胡秋德承担50%的责任扣除已垫付即赔偿***76753.38元。后辰久公司不服该判决，向宜春市中级人民法院上诉，经调解撤诉后，辰久公司全部履行其赔偿责任，胡秋德在辰久公司撤诉后亦全部履行了其赔偿责任。2020年7月11日，***以系辰久公司投保的团体人身意外险的被保险人向该院提起保险合同之诉，要求鼎和财保公司支付保险金。

一审法院认为，一、关于***是否为本案适格主体问题。鼎和财保公司辩称根据保险条款1.6条中被保险人为在施工现场或施工指定的生活区域内从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员。***与投保人辰久公司没有劳动关系不是被保险人，不是本案的适格主体。该院经审查认为，在鼎和财保公司提供的辰久公司的投保单中，被保险人为参与项目的工作人员，与保险条款中关于被保险人的定义不一致。保险条款中的被保险人定义为缩小解释，减轻了鼎和财保公司的责任。保险条款属于格式合同，与投保单不一致时应作出不利于提供格式条款一方的解释，故该院认为关于被保险人的定义应当采纳投保单中的参与项目的工作人员。***系胡秋德所雇请在工地上从事点工扎钢筋，是参与富成首府二期建设工程的工作人员，应认定为被保险人，***为本案适格主体。

二、***的诉请能否得到支持的问题。团体人身意外险不是责任险，不能以购买了保险而免除辰久公司和胡秋德的责任，故在该院（2020）赣0981民初284号民事判决书中确定了辰久公司和胡秋德的赔偿责任，判决后辰久公司和胡秋德也已全部履行了赔偿责任。即***因本次事故的全部损失除自身承担的责任外已经全部得到赔付。庭审中，***确认本案所涉团体人身意外险的保险费不是由其支付，而辰久公司及胡秋德都辩称保险费由他们支付，但不论由辰久公司还是由胡秋德支付，购买保险的目的都是在于将参与项目的工作人员在工作或者提供劳务过程遭受意外伤害的赔偿风险，转嫁给保险公司承担。***没有支付购买保险的保险费，根据公平性及合同权利义务对等性原则，***也就不能获得保险公司因本次事故而产生的赔偿款。即***的诉请不能得到支持。至于该笔赔偿款归辰久公司还是胡秋德，因不属于本案审理范畴，故本案不予处理。

据此，该院依照《中华人民共和国民法通则》第四条、《中华人民共和国合同法》第五条、第四十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：驳回***的诉讼请求。案件受理费3346元，减半收取计1673元，由***负担。

二审中，当事人没有提交新证据。

本院二审查明：鼎和财保公司的《建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款》第1.6条约定，被保险人是“在施工现场或施工指定的生活区域内从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员”。第2.2条约定，“在保险期间内，被保险人从事建筑施工工作，或在施工现场、施工指定的生活区域内遭受伤害，保险人依下列约定给付保险金……被保险人因遭受意外伤害，造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’……”第3.1条约定，“……除另有约定外，意外伤残保险金受益人为被保险人本人。”保险条款所附《人身保险伤残评定标准》将伤残程度分为十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。鼎和财保公司的《建筑施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第四条约定，“在保险期间内，被保险人从事建筑施工工作，在施工现场或施工指定的生活区域内遭受意外伤害，在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构接受治疗（重症抢救、急救诊疗期间不受此限），保险人对每次意外事故发生之日起一百八十日内发生的，符合当地社会基本医疗保险主管部门规定可报销的、合理且必要的医疗费用，按照下列约定承担赔偿责任：（一）保险人在扣除社会基本医疗保险和任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿的部分以及本附加险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的赔付比例进行赔偿……”

鼎和财保公司的投保单载明，投保人为辰久公司，被保险人为“参与项目的工作人员”，工程名称为“丰城市富成房地产开发有限公司——商业住宅楼宇富成首府二期建设工程”，主险身故/伤残保险金每人赔偿限额100万元，附加险医疗保险金每人赔偿限额10万元，每次事故每人医疗在扣除免赔额100元后，按90%比例进行赔付。***于2019年12月26日委托丰城丰安司法鉴定中心按照《人身保险伤残评定标准》对其损伤进行人身保险伤残等级评定，该鉴定中心于2019年12月27日作出鉴定意见，对***的人身保险伤残等级评定为十级伤残。***支付鉴定费700元。一审中，鼎和财保公司认可该伤残评定等级。

江西省丰城市人民法院（2020）赣0981民初284号民事判决认定，***的医疗费为51577.74元。

对一审法院查明的其他事实，本院予以确认。

本院认为，关于***是否系案涉团体人身意外伤害保险及附加医疗保险的被保险人的问题。本案中，鼎和财保公司在保险条款中对被保险人作出了定义，约定被保险人是与施工企业建立劳动关系的人，但在投保单中将被保险人记载为参与项目的工作人员。按照通常理解，在建设施工中，参与项目的工作人员不仅包括施工企业的劳动者，还可能包括因其他法律关系而参与项目的人员，投保单与保险条款中对被保险人范围的约定不一致，辰久公司与鼎和财保公司也未制作被保险人名单明确约定被保险人。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条规定，“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。”案涉保险条款是鼎和财保公司预先拟定的格式条款，投保单则是辰久公司投保时与鼎和财保公司协商订立的非格式条款，在内容不一致时应以投保单载明的内容为准，即被保险人应为参与项目的工作人员。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”***受胡秋德雇请在辰久公司的建设项目工地工作，未与辰久公司签订劳动合同，但其已明确表示同意辰久公司为其投保，可视为辰久公司对***具有保险利益。综上，一审判决认定***为被保险人，符合合同约定和法律规定，未对合同作出扩大解释，对鼎和财保公司关于***不是适格主体、投保人辰久公司对***不具有保险利益的上诉主张，本院不予采纳。

关于***是否享有保险金请求权的问题。《中华人民共和国保险法》第十二条第三款规定，“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。”该条第五款规定，“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”本案中，辰久公司与鼎和财保公司在投保单中约定，“参与项目的工作人员”为被保险人，且当事人未举证证明双方约定了保险的受益人。保险条款第2.2条约定，“在保险期间内，被保险人从事建筑施工工作，或在施工现场、施工指定的生活区域内遭受意外伤害，保险人依下列约定给付保险金。……”辰久公司投保的建筑施工人员团体人身意外伤害保险系人身保险，被保险人***因保险事故遭受人身损害，其有权请求鼎和财保公司支付保险金。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”据此规定，在保险事故中存在第三者的侵权行为的，被保险人可同时向侵权人和保险人主张权利。江西省丰城市人民法院（2020）赣0981民初284号民事判决根据《中华人民共和国侵权责任法》等规定，判令辰久公司、胡秋德对***承担责任，***获得辰久公司、胡秋德的赔偿后，仍可请求鼎和财保公司依据保险合同的约定支付保险金，辰久公司关于***重复主张权利的答辩理由不能成立。

辰久公司主张，其作为投保人应获得保险赔偿，胡秋德主张，其支付了保险费，应获得保险赔偿。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十条第二款规定，“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。”第三十九条规定，“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。”据此规定，人身保险中，投保人的权利与其义务并不对等，投保人负有支付保险费的义务，但仅有经被保险人同意指定受益人等权利，不因其投保人身份而直接获得保险金请求权，也不存在辰久公司主张的“谁投保谁受益”原则。案涉保险合同系人身保险而非责任保险，保障的是被保险人的人身权利，而非投保人或支付保险费的人的赔偿责任风险，本案中当事人也未约定辰久公司、胡秋德为受益人，根据保险合同及法律规定，辰久公司、胡秋德不享有保险金请求权。

关于鼎和财保公司应支付的保险金金额问题。团体人身意外伤害保险条款约定，鼎和财保公司依照合同所附《人身保险伤残评定标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。鼎和财保公司对***委托鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》作出的十级伤残的鉴定意见无异议，故其应按十级伤残对应的给付比例即10%，乘以保险金额100万元，向***赔偿意外伤残保险金10万元（100万元×10%）。附加医疗保险条款约定，对被保险人的医疗费用，鼎和财保公司在扣除社会基本医疗保险和第三方已经补偿的部分以及附加险合同约定的免赔额后，对其余额按附加险合同约定的赔付比例进行赔偿。当事人对医疗费用的赔偿作出了明确约定，该条款未违反法律禁止性规定，合法有效，故对***的医疗费用中未获赔偿的部分，鼎和财保公司应按照合同约定进行赔偿。根据江西省丰城市人民法院（2020）赣0981民初284号民事判决，***对自己的损失承担15%的责任，其医疗费用中自行承担的部分可视为其未获赔偿的部分，计为7736.66元（51577.74元×15%），根据投保单的特别约定，扣除免赔额100元，按90%的比例计算，鼎和财保公司应向***赔偿附加医疗保险金6872.99元[（7736.66元-100元）×90%]。***支付的鉴定费700元，是为查明其损失程度支付的必要、合理的费用，应由鼎和财保公司承担。综上，鼎和财保公司应向***赔偿保险金合计107572.99元（100000元+6872.99元+700元）。

综上所述，***的上诉请求部分成立，鼎和财保公司的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十三条、第三十条、第三十一条、第三十九条、第四十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销江西省丰城市人民法院（2020）赣0981民初2425号民事判决。

二、限上诉人鼎和财产保险股份有限公司宜春中心支公司于本判决生效之日起10日内向上诉人***赔偿保险金107572.99元。

三、驳回上诉人***的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费3346元，减半收取计1673元，二审案件受理费6692元，合计8365元，由上诉人***负担1473元，由上诉人鼎和财产保险股份有限公司宜春中心支公司负担6892元。

本判决为终审判决。

审判长　　陈文建

审判员　　涂青达

审判员　　杨耀星

二〇二〇年十一月二十七日

法官助理徐斌

书记员赖梦兰