某某与中国人寿保险股份有限公司张掖分公司、甘肃神工路桥建设有限责任公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

甘肃省张掖市甘州区人民法院

民 事 判 决 书

（2020）甘0702民初1794号

原告：***，男，1963年3月9日出生，汉族，甘肃省张掖市甘州区人，自由职业，住甘州。

委托诉讼代理人：陈华，甘肃昭武律师事务所律师。

被告：中国人寿保险股份有限公司张掖分公司。

负责人：陈逵，该公司总经理。

委托诉讼代理人：汪永彤，该公司法律顾问。

被告：甘肃神工路桥建设有限责任公司。

法定代表人：张成杰，该公司总经理。

委托诉讼代理人：李云，甘肃雪山律师事务所律师。

原告***与被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司（以下简称“人寿保险张掖分公司”）、甘肃神工路桥建设有限责任公司（以下简称“神工路桥公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月19日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人陈华、被告人寿保险张掖分公司委托诉讼代理人汪永彤、被告神工路桥公司委托诉讼代理人李云均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1.要求被告人寿保险张掖分公司给付保险金20万元；2.要求被告神工路桥公司赔付医药费24206.75元、鉴定费2000元，共计26206.75元。3.要求二被告承担本案的诉讼费用。案件审理过程中，原告当庭申请变更诉讼请求，即要求被告人寿保险张掖分公司支付团体意外保险金15万元，医疗保险金5万元，合计20万元，并申请撤回要求被告神工路桥公司赔付医药费24206.75元、鉴定费2000元，共计26206.75元的诉讼请求。事实与理由：原告***系被告神工路桥公司员工。2018年7月13日，被告神工路桥公司向被告人寿保险张掖分公司购买《国寿安全建筑工程团体意外伤害保险》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，建筑项目名称为祁连山自然保护区张掖段甘州区农村基础设施龙渠乡自然村组道路硬化工程，工程地址为张掖市甘州区龙渠乡境内。合同期限为2018年7月13日至2018年10月20日。国寿安全建筑工程团体意外伤害保险每人保额为50万元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人保额为5万元，原告***为该保险的被保险人、受益人。2018年9月14日9时30分左右，原告***在被告神工路桥公司投保的甘州区龙渠乡自然村组道路硬化工程施工工地上班过程中受伤。后原告被送往河西学院附属张掖市人民医院住院治疗，原告住院期间被告神工路桥公司为其支付医疗费49400元，原告自负医疗费24206.75元，医疗费合计73606.75元。出院后，原告***伤情经张证司法鉴定所鉴定为八级伤残。综上，原告与被告保险公司之间形成保险合同关系，且原告受伤属于被告保险公司理赔范围，原告为维护其合法权益，特提起诉讼，要求法院处理。

被告人寿保险张掖分公司辩称，被告神工路桥公司在被告保险公司处投保的事实属实，保险期间为2018年7月13日至2018年10月20日，因该份保险系不记名保险，保险条款明确约定，要达到理赔的程度，被保险人必须是与被告神工路桥公司建立劳动关系的人。对于医药费的赔付，在保险合同中特别约定需扣除从社会医疗保险等其他途径获得的赔偿，再扣除免赔额后按照百分之九十赔偿医药费。原告是否系被告神工路桥公司的工作人员，是否与被告神工路桥公司按照劳动合同法第十条规定签订书面劳动合同，对此被告保险公司并不知情，该合同从未申请过保险理赔，至于原告的诉请能否成立，需要经过庭审的质证、答辩才能确认。

被告神工路桥公司辩称，原告于2018年9月14日在被告神工路桥公司工地受到意外伤害以及被告神工路桥公司在被告人寿保险张掖分公司投保的事实属实，原告与被告神工路桥公司之间系运输合同关系，并不存在劳动合同关系，原告是在被告神工路桥公司的施工工地意外受伤，被告保险公司应按照保险合同约定向原告进行赔偿。原告在受伤后，被告神工路桥公司为其垫付医药费49400元，双方约定原告自被告保险公司处获得赔偿后应退还被告神工路桥公司垫付的医药费49400元。

本院经审理认定事实如下：2018年7月13日，被告神工路桥公司以祁连山自然保护区张掖段甘州区农村基础设施龙渠乡自然村组道路硬化工程项目在被告人寿保险张掖分公司处为其施工人员投保了《建筑工程团体人身意外伤害保险》一份，单号为1146621400036620，该保险单载明被保险人数为55人，工程地址为张掖市甘州区龙渠乡境内，建筑工程项目总造价为5438757元，合同生效日为2018年7月13日，合同期满日为2018年10月20日。险种名称为国寿安全建筑工程团体意外伤害保险，每人保额为50万元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保额为5万元。同时，还特别约定：“国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）的保险费计收方式为按建筑工程总造价计收保费。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险费计收方式为按建筑工程总造价计收保费。1.该保单为建工险，按三类职业投保，保险期间100天，主险859人均保额50万元，按工程总造价的0.15‰计收，费率下浮79%，下浮后总保费8566元，附加险632人均保额5万元，总保费为951.7元，参加社会医疗保险，免赔额100元，给付比例90%。”

2018年9月14日上午9时30分左右，原告***在被告神工路桥公司投保的祁连山自然保护区张掖段甘州区农村基础设施龙渠乡自然村组道路硬化工程施工工地工作过程中发生意外，致其右上肢受伤，原告受伤后，即被送往河西学院附属张掖人民医院住院治疗，被诊断为右肱骨粉碎性骨折、右尺骨开放性粉碎性骨折、右桡骨开放性粉碎性骨折、右上臂桡神经损伤（重度）、右前臂皮肤裂伤、右上臂皮肤软组织感染、左侧基底节腔隙性脑梗塞。原告共计花费医疗费73606.75元，被告神工路桥公司为其垫付医药费49400元。

2019年11月4日，原告***自行委托甘肃张证司法医学鉴定所对其伤残等级进行鉴定。2019年11月21日，甘肃张证司法医学鉴定所作出甘张证[2019]法临鉴字第295号《司法鉴定意见书》一份，鉴定意见为：原告***所受损伤系八级伤残。

上述事实，由原、被告当庭陈述、原告提交的《垫付医疗费协议》、中国农业银行交易明细清单复印件、保险单复印件、中国人寿保险股份有限公司国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款、河西学院附属张掖人民医院门诊、住院收费票据复印件、司法鉴定意见书、河西学院附属张掖人民医院诊断证明、病人出院证书、病历以及被告人寿保险张掖分公司提交的投保单复印件、投保声明书复印件等证据在卷佐证，足以认定。

本院认为，人身保险合同，是指以自然人的生命或身体健康为保险标的的保险合同。保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中，被告神工路桥公司以案涉工程项目在被告人寿保险张掖分公司处为其施工人员投保了国寿安全建筑工程团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，并按约缴纳了保险费，故双方之间依法成立了人身保险合同法律关系。现根据本案证据及原、被告的诉辩意见，对本案的焦点问题分述如下：

一、关于原告***是否属于二被告签订的建筑工程团体人身意外伤害保险的被保险人。被告人寿保险张掖分公司认为其无法确定原告***是否属于被保险人之一，按照保险条款第二条的规定，必须与施工企业建立劳动关系的人员才能成为被保险人，而本案原告***并未与被告神工路桥公司建立劳动关系，故其不具有被保险人资格。本院认为，首先，投保时，被告人寿保险张掖分公司未要求被告神工路桥公司提供被保险人名册，是被告人寿保险张掖分公司对风险的管理和控制问题，系其对自己民事权利的处分，结合保险合同是按建筑工程总造价来收取保险费的，可见建立保险合同关系时被保险人是不确定的，只要符合保险合同约定即可。本案《保险条款》第二条约定“凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人”，现双方对其中劳动关系概念的理解有分歧，被告人寿保险张掖分公司认为应当是劳动合同关系或事实劳动关系，原告则认为对该工程进行了施工即可，而该保险条款的释义条款中并未对“劳动关系”的概念作出专门解释，根据不利解释原则，此处的劳动关系不应限缩理解为劳动合同关系或事实劳动关系，而应指广义的劳动施工事实关系。其次，本案所涉及的建筑工程团体人身意外伤害保险，通常理解为是对工程施工人员在建设施工区域内施工、检查工作等活动中遭受的意外伤害进行保险赔偿，该保险的保险风险来自于建筑工程施工。本案中，被告神工路桥公司以祁连山自然保护区张掖段甘州区农村基础设施龙渠乡自然村组道路硬化工程项目在被告人寿保险张掖分公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险，原告***在上述建筑项目中从事施工作业，且事故发生地点在被告神工路桥公司与被告人寿保险张掖分公司签订的保险合同所约定的施工现场，因此原告***作为案涉工地的施工人员，其劳动成果归于该工程，其对被告神工路桥公司在被告人寿保险张掖分公司处所投保险具有保险利益，属于保险合同中的被保险人，故原告***系本案建筑工程团体人身意外伤害保险的受益人。

二、关于原告要求被告人寿保险张掖分公司支付团体意外伤害保险金15万元，医疗保险金5万元有无事实及法律依据的问题。1.意外伤害保险金。原告主张的意外伤害保险金15万元是以案涉保险条款中附表1《工伤伤残程度与保险金给付比例表》为依据计算的，该给付比例表将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。根据鉴定意见书，原告***因本次事故所受的损伤属于八级伤残，其对应的保险金给付比例应为30%，故被告人寿保险张掖分公司应给付的意外伤害保险金为15万元（50万元×30%）。2.意外伤害医疗保险金。被告神工路桥公司在被告人寿保险张掖分公司处投保的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人保额为5万元，双方虽在保险单中特别约定“被保险人参加社会医疗保险的，免赔额为100元，给付比例为90%”，此项有关医疗保险金的约定显然是根据补偿原则制定的，但原告***因本次事故所支出的医疗费共计73606.75元，即使扣除100元，按照给付比例90%计算，亦超过保险限额5万元，故被告应向原告给付医疗保险金5万元。关于被告神工路桥公司为原告垫付医疗费的问题，因本案系人身保险合同纠纷，故在本案中不予涉理，双方可另行解决。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

一、被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司赔付原告***建筑工程团体意外伤害保险金150000元、医疗保险金50000元，合计200000元，于本判决生效之日起三十日内履行完毕；

二、被告甘肃神工路桥建设有限责任公司在本案中不承担责任。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4639元，减半收取2319.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司负担。原告已交纳，被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司负担的案件受理费由被告直接给付原告，本院退还原告案件受理费2319.5元。

如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。

审判员　　孙秀芳

二〇二〇年七月十三日

书记员　　李彩霞