中国人民财产保险股份有限公司子长支公司与西安广安电力工程有限公司财产保险合同纠纷二审民事判决书

 

陕西省延安市中级人民法院

 

民 事 判 决 书

 

  （2020）陕06民终1366号

 

上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司子长支公司。

法定代表人：白向明。

委托诉讼代理人：王佩，陕西北望律师事务所律师。

被上诉人(原审原告)：西安广安电力工程有限公司。

法定代表人：王进安。

委托诉讼代理人：胡志荣，陕西检学法律服务所法律工作者。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司子长支公司因      保险合同纠纷一案，不服陕西省子长市人民法院（2020）陕0623民初127号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司子长支公司的委托诉讼代理人王佩、被上诉人西安广安电力工程有限公司的委托诉讼代理人胡志荣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司子长支公司的上诉请求：请求二审人民法院依法撤销陕西省子长市人民法院(2020)陕0623民初127号民事判决中第一项判决,改判上诉人少承担赔偿金271020元；依法判令被上诉人承担本案诉讼费用。理由：一、一审审查认定每人医疗费责任限额为3万元，却判决赔偿每人（一人赵某某）医疗费132520元，明显错误。二、一审认定上诉人对伤残按照比例赔偿没有向被上诉人作出明确说明义务是错误的。

被上诉人西安广安电力工程有限公司辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。

被上诉人西安广安电力工程有限公司向一审法院起诉请求：由被告支付原告投保职工赵某某身体损害赔偿款395921元；由被告承担本案诉讼费用。

一审法院认定，2017年3月16日，原告西安广电公司为其18名雇员（其中包括赵某某）在被告中国人保子长支公司购买了非煤矿山企业安全生产责任保险，被告给原告出具了保险单，该保险单上约定非煤矿山企业安全生产责任保险附加伤残责任保险：每人伤残责任限额60万元、每次事故伤残责任限额2000万元、累计伤残责任限额3000万元；附加医疗费用责任保险：每人医疗费用责任限额3万元、每次事故医疗费用责任限额200万元、累计医疗费用责任限额300万元。保险期间自2017年3月17日0时起至2018年3月16日24时止。原告向被告支付保险费17820元。2017年5月17日，原告的雇员赵某某在工作期间发生事故受伤。2017年11月30日，延安市人力资源和社会保障局做出延市XX社伤险认决字[2017]1070号认定工伤决定书，认定赵某某受到事故伤害，属于工伤。原告不服该工伤认定，提起行政诉讼，延川县人民法院于2018年12月19日作出（2018）陕0622行初69号行政判决，驳回了原告西安光电公司的诉讼请求，原告又提起上诉，延安中院于2019年4月22日作出（2019）陕06行终60号终审判决，驳回上诉，维持原判。2017年12月29日，延安市劳动能力鉴定委员会做出延劳鉴[2017]557号初次鉴定结论书，认定赵某某所受工伤劳动功能障碍程度为七级伤残。2019年5月14日，子长县劳动争议仲裁委员会做出裁定后，原告不服，于2019年5月29日向本院提起诉讼。本院于2019年8月26日作出（2019）陕0623民初940号民事判决，判令西安广电公司赔偿赵某某各项损失共计246500元，该判决同时认定赵某某共产生医疗费149421元，其中原告西安广电公司垫付了132520元，赵某某自己支付了16921元。西安广电公司和赵某某均不服该判决上诉于延安中院，延安中院于2019年12月16日做出（2019）陕06民终2263号民事判决，驳回上诉，维持原判。据此，原告依据该生效判决确定的赔偿数额和其垫付的医疗费用，向被告主张权利，形成诉讼。

一审法院认为，原被告之间签订的非煤矿山企业安全生产责任保险合同（即保险单）系双方当事人的真实意思表示，且不违反国家法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。依法成立的合同，受法律保护，当事人均应按照约定全面履行各自的义务。本案原告已经按照保险合同的约定履行了向被告支付保险费的义务。根据该合同（即保险单）的约定，当被保险人赵某某在保险期间发生事故时，由中国人保子长支公司依照保险合同向被保险人赵某某赔付保险金。原告赵某某因工伤事故致七级伤残，事故发生在保险合同所约定的保险期间内，被告中国人保子长支公司应依保险合同约定向原告履行给付保险金的义务。被告中国人保子长支公司辩称根据保险合同约定医疗费每人限额3万元，伤残每人每次限额60万元，依据受伤者伤残等级按照责任限额百分比赔偿，七级伤残赔偿责任限额的15%，即9万元；每次事故每人免赔1000元或10%，以高者为准，并举证了该保险条款和投保单。但原告称其从未见过该保险条款，在投保时被告并未向其出示并送达该保险条款，更没有向其做任何解释说明。保险法第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据该条规定，被告中国人保子长支公司在原告投保时，应当向原告提供其格式条款，即被告在法庭上提供的特别约定清单、保险条款（非煤矿山企业安全生产责任保险条款、附加医疗费用责任保险条款、附加伤残责任保险条款），并就其中免除保险人责任的条款在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，而且要对该条款的内容向原告作出明确说明。根据本案庭审调查，被告没有举证证明其在与原告订立保险合同时，向原告送交了被告的特别约定清单、保险条款（非煤矿山企业安全生产责任保险条款、附加医疗费用责任保险条款、附加伤残责任保险条款），并就其中免除保险人责任的条款（尤其是依据伤者伤残等级按照责任限额百分比赔偿的内容）以书面或口头形式向原告进行了明确说明。故根据保险法第十七条的规定，被告所主张的免除其责任的条款对原告不产生法律效力。被告应依据保险合同的约定在伤残责任限额内向原告给付保险金246500元，在医疗费用责任限额内向原告给付保险金132520元，以上合计379020元。根据本院（2019）陕0623民初940号生效判决认定的事实，赵某某共产生医疗费149421元，其中原告西安广电公司垫付了132520元，赵某某自己支付了16921元。而原告在诉讼请求中将赵某某总医疗费数额149421元作为其垫付赵某某医疗费数额予以主张错误，应予纠正。本案系保险合同纠纷，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款关于“诉讼费用由败诉方负担”的规定，被告作为败诉方应承担案件受理费，故对被告不承担诉讼费的主张，不予采纳。综上所述，对原告诉讼请求中有事实和法律依据的部分，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司子长支公司于本判决生效之日起十日内给付原告西安广安电力工程有限公司保险赔偿金379020元；二、驳回原告西安广安电力工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7238元，减半收取计3619元，由被告中国人民财产保险股份有限公司子长支公司负担。

二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，一审法院认定的事实以及上诉人提供的保险单中注明每人医疗费用责任限额为3万元，但同时注明每次事故医疗费用责任限额为200万元，本案中被上诉人是为其多名雇员购买该保险，即无论是一人或是多人在每次事故中最多获得的医疗费用限额为200万元，本案中被上诉人共支付了132520元的医疗费，并未超过该单次医疗费用限额。根据保险法的相关规定，上诉人作为提供格式条款的一方，在与被上诉人签订保险合同时，其应当对免责条款作出明确说明，现有证据无法证明其在与被上诉人签订保险合同时就伤残需按照比例赔偿已向被上诉人履行了提示及明确说明义务，故应承担对其不利的后果。综上，上诉人的上诉理由不能成立，其上诉请求本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费5370，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司子长支公司负担。

本判决为终审判决。

 

审   判  长   李  欣  南

审   判  员   武      烨

审   判  员   樊      宁

 

二○二〇年九月十七日

 

法 官 助 理   吴  思  兰

 

书   记  员   樊      蓉

 

1