衡水正大建筑有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

上海市虹口区人民法院

民 事 判 决 书

（2022）沪0109民初7158号

原告：衡水正大建筑有限公司，住所地河北省衡水市桃城区康宁街西侧佳园小区1幢4层16号。

法定代表人：刘满龙，经理。

委托诉讼代理人：吕业超，河北中衡诚信律师事务所律师。

委托诉讼代理人：米亚宾，河北中衡诚信律师事务所律师。

被告：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，住所地吴淞路400号。

负责人：徐峰，总经理。

委托诉讼代理人：陆利平，上海中因律师事务所律师。

原告衡水正大建筑有限公司与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2022年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人吕业超、米亚宾，被告委托诉讼代理人陆利平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔付原告保险金1,203,000元。审理中，原告变更诉讼请求为：判令被告赔付原告保险金1,201,169元。事实和理由：2020年12月，案外人冯明称其为被告业务员，主动向原告推销被告的雇主责任险产品。2020年12月14日，原告通过冯明为其雇员范有林在被告处投保雇主责任保险，约定工伤身故保额120万元/人、医疗费用保额20万元/人，保险期间自2020年12月15日至2021年12月14日止。2021年4月23日，范有林在河北省XX城县同心通风配件有限公司施工时受伤，经抢救无效于当日死亡，原告实际支出医疗费1,169元。依据保险合同约定，被告应按工伤赔偿标准核算身故赔偿金，包括一次性工亡补助金876,680元（2020年全国城镇居民人均可支配收入43,834元的20倍）、丧葬补助金39,982元（2020年河北省全省在岗职工年平均工资79,964元/年/12个月X6个月）以及范有林配偶可领取的供养亲属抚恤金777,600元（270元/天X360天X40%X20年）。保险事故发生后，原告已与范有林家属达成调解协议，赔偿其各项损失122万元、医疗费用3,000元。现原告多次找被告协商理赔事宜，但被告拒不给付保险金。

被告辩称：一、原告对于事故发生存在重大过错，被告不应对案涉事故承担保险责任。公估报告调查的事实显示，本案事故发生是由于范有林踩在顶棚的彩钢瓦上施工时彩钢瓦断裂，加之范有林身上的安全带在坠落时被弹开，未起到保护作用而共同导致。原告作为案涉工程的施工方，同时也是范有林的用人单位，负有保证施工安全的义务，但原告在安排范有林进场施工前并未对场地的安全性进行检查，未测试安全带能否发挥作用，也未对范有林进行安全教育培训。同时，原告仅安排范有林和另一名安装工人在现场施工，未安排安全员及项目监理在场监督。原告的上述违规行为直接导致了案涉事故的发生，存在重大过失。依据保险条款第五条，由于被保险人或其代表的故意行为或重大过失造成的任何损失、费用或赔偿责任，保险人不负责赔偿。二、即便认定被告应当承担责任，被告也仅应承担80%的责任。范有林在事故发生时从事的是高空钢结构安装工作，但国家应急管理部查询平台查询信息显示，范有林并未持有高空作业证。依据保单特别约定第14条，保险人按80%赔付。三、原告与范有林家属达成的赔偿协议未经被告同意，具体数额应由被告重新核定。被告对医疗费1,169元无异议。被告对原告主张的一次性工亡补助金以及丧葬补助金计算标准无异议，总额合计916,662元，但应乘以责任比例80%即733,329.60元。被告对供养亲属抚恤金有异议，原告配偶吴某不符合领取供养亲属抚恤金的法定条件。三、关于特别约定条款的效力。冯明并非被告员工，原告委托冯明在销售保险产品的美保平台网站上投保并支付保费，冯明应视为原告的代理人，投保后保险合同的相关权利义务应由原告承担。根据美保平台的投保流程，“特别约定”系规定在“投保人须知”中，并以红色加粗字体提示投保人阅读，投保人在页面下方以选中确认的方式表明已经阅读并理解投保须知、特别约定等条款，并纳入合同中作为合同条款，被告已尽到提示说明义务。

原告补充意见称：企业信用公示信息显示，冯明系衡水B有限公司法定代表人。2019年度，原告通过冯明在其他保险公司为员工投保了雇主责任险，无特别约定条款，出险后理赔成功，故原告对其非常信任。为规避风险，原告于2020年度继续让冯明为其员工投保了本案雇主责任险，通过冯明发送的二维码缴纳保费，并取得冯明发送的电子保单，原告并不知晓具体投保流程及免责条款。事故发生后，原告第一时间通知冯明，并让其通知被告，冯明称雇员身故情况下保险人就赔偿120万另加医疗费用，原告对冯明代表保险人的承诺深信不疑，并因此与范有林家属达成赔偿协议，总计赔偿额122万元并履行。保险事故后第三天，被告派员到现场勘验，原告按要求及时向被告提供与索赔相关的各种证明和资料，被告收到材料后称，因该险种特别约定第8条、第14条，被告只能赔偿七十多万。原告认为，本案保险合同订立时，保险人和其代理人始终未就免责条款和特别约定条款向原告以网页、音频、视频等形式进行提示和明确说明，虽范有林确无高空作业证，但免责条款不应产生效力。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，认定事实如下：

2020年12月14日，原告为包括范有林在内的28名雇员向被告投保雇主责任险，被告向原告签发《雇主责任险保险单》，载明被保险人为原告，保险期间自2020年12月15日起至2021年12月14日止；雇员职业类别为1-5类，工伤身故保额120万元/人，医疗费用保额20万元/人，误工费用保额200元/天/人，法律费用保额10万元/企业。该保险单“特别约定”条款包括以下内容：8、如被保险人雇员遭遇保险事故导致身故，保险人按工伤赔偿标准核算身故赔偿金；11、医疗费用适用独立的赔偿限额，不包含在死亡、伤残赔偿限额之内，按照当地（地市级以上）劳动、卫生、社保行政部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付；14、若从事高处作业发生死亡或伤残事故，被保险人雇员未按标准作业要求佩戴安全带，或无特种作业操作证（高处作业），保险人按80%赔付。

该保险单所适用《雇主责任保险条款》第三条载明，在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的……第五条载明，由于下列原因造成的任何损失、费用或赔偿责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其代表的故意行为或重大过失……第二十七条载明，在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（一）死亡赔偿金：最高赔偿额度按保单约定办理。

2021年4月23日，范有林在河北C有限公司厂房顶棚坠落，现场人员拨打120将其送至固城县医院救治，后抢救无效，范有林于当日死亡，《居民死亡医学证明（推断）书》载明其死亡原因为高空坠落伤。固城县医院抢救期间产生医疗费1,169.53元。

2021年4月23日，原告（甲方）与范有林之妻吴某、之子范某1、之女范某2（合称乙方）签订《死亡赔偿协议书》1份，载明，甲方向乙方支付各项赔偿金共计122万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等以及乙方处理本次工伤死亡赔偿所花费的所有费用。后原告于2021年4月24日、7月11日分三次向上述乙方指定账户支付赔偿款合计122万元。

上海D有限公司作为被告保险公估人于2021年4月25日派公估师向木铁成（项目负责人）了解情况，形成《询问笔录》1份，木铁成称：范有林于2020年10月左右到原告处工作，担任钢结构安装工，每日270元，实际以出勤天数计算，待工程完工后，再另行择期安排工资发放，不缴纳社保，仅购买雇主责任险。上海D有限公司于2022年3月4日出具的《初勘报告》中“调查情况”部分记载，“2021年4月23日15时50分许，范有林和工友孟凡磊应公司要求在河北E有限公司内的5#车间，从事顶棚的阳光板拆旧换新工作，范有林拆除旧版后，踩在顶棚的彩钢瓦上准备换新板时，因彩钢瓦被踩下折，导致范有林从该空隙处坠下，当时其带有头盔，身穿安全带，安全带挂在顶棚的檩条上，但安全带在范有林下坠时被弹开，从而未起到保护作用，现场工人孟凡磊发现后立即拨打120急救，120到场后将范有林送至XX城县医院抢救，当日宣布因高空坠落而治疗无效死亡。另调查得知，事故地为河北F有限公司厂房，被保险人承接该公司的厂房顶棚翻新项目，因工期要求不紧，所以被保险人仅安排孟凡磊和范有林在此工作”。

另查明：范有林配偶吴某出生于1970年4月4日，范有林之女范某2出生于1992年8月21日，范有林之子范某1出生于1993年7月7日。河北省景店王瞳镇王官店中街村民委员会于2021年4月23日出具《证明》，载明，“吴某常年有病，无劳动能力，现身体状况不好，生活困难”。经法院释明，原告未提供其他证据予以证明吴某的劳动能力情况。

再查明：根据冀公（交）[2021]314号文件，2020年河北省全省在岗职工年平均工资为79,964元。

审理中，被告为证明其已就免责条款履行了提示说明义务，向法院提交2022年3月25日美保平台的投保流程截图以及原告投保时的美保平台后台留存数据，投保平台后台记录“用户在2021年12月14日16:13:24确认了保险条款及网站服务协议”。原告则认为2022年3月25日的投保流程无法体现2021年12月14日的投保流程，且原告并不知晓投保流程及免责条款。

本院认为，原、被告之间的保险合同不违反国家法律和行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应恪守。本案争议焦点在于：一、保单特别约定中的免责条款是否产生效力；二、被告应予理赔的具体赔偿项目认定。

关于争议焦点一，根据相关法律规定，保险人对免除保险人责任条款既承担提示义务，又承担明确说明义务；为履行说明义务，保险人需对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等向投保人作出解释，并达到投保人明了该条款的真实含义和法律后果的程度，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。首先，本案的争议免责条款虽记载于保单特别约定部分，但被告并未能举证证明该条款系与原告协商达成。其次，保险人明确说明义务的核心在于阐述和解释，并须使普通人了解免责条款的真实含义，且保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，即便原告投保时，美保平台网站的“投保人须知”部分已包含特别约定条款内容并以红色加粗字体提示投保人阅读，但仅要求投保人阅读并不能免除被告的明确说明义务，即便第三方平台的后台数据记录了原告阅读后点击确认条款的时间点，但因投保流程本身并未能体现被告的明确说明过程，被告应承担举证不能的不利后果，故争议免责条款不应产生效力。

关于争议焦点二，原告已实际为范有林垫付医疗费1,169.53元并赔偿范有林家属122万元赔偿款，故原告有权向被告主张保险责任。现原告未能提供证据证明冯明系被告的有权代理人，故原告主张冯明系代表被告承诺赔付120万元赔偿金的相应意见，本院不予采信，被告有权根据相关法律规定主张重新核定赔偿数额。关于医疗费，属案涉雇主责任险的保险范围，且被告对原告所主张的金额1,169元并无异议，本院依法予以认定。关于身故赔偿金，根据保险条款规定，若原告的工作人员在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害导致死亡，依照我国法律应由原告承担的经济赔偿责任，被告应按照本保险合同约定负责赔偿。根据本案已查明事实，范有林确系在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害导致死亡，属于雇主责任险的保险范围，且被告应按“特别约定”条款载明的工伤赔偿标准核算身故赔偿金。根据《工伤保险条例》第三十九条规定，丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资，一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，原告诉讼请求中对该两项金额的计算标准符合保险合同约定和《工伤保险条例》规定，本院依法予以确认，合计为916,662元。关于供养亲属抚恤金，根据《工伤保险条例》第三十九条规定以及《因工死亡职工供养亲属范围规定》第三条，系发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属，本案中，范有林配偶吴某未满55周岁，且原告所提供的证据不足以证明吴某已完全丧失劳动能力，故吴某不符合申请亲属供养抚恤金的法定情形，对原告诉讼请求中所主张的供养亲属抚恤金部分，本院不予支持。另，被告所提供的证据不足以证明本案事故系因原告的故意行为或重大过失造成，且工伤保险赔偿实行“无过错补偿”原则，无论伤害的引起是否因劳动者本人或用人单位的过错，劳动者均应享受工伤保险待遇，故被告主张因原告存在重大过失而拒付保险金的辩称意见，本院不予采信。

综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十九条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告衡水正大建筑有限公司保险金917,831元。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费15,610.52元，减半收取为7,805.26元，由原告负担1,841.15元，由被告负担5,964.11元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。

审 判 员　　顾　飞

二〇二二年九月二十九日

法官助理　　王　瑜

书 记 员　　戴佳妮

附：相关法律条文