原告河南元丰科技网络股份有限公司与被告中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书

济源市人民法院

民 事 判 决 书

（2015）济民一初字第2744号

原告河南元丰科技网络股份有限公司。

法定代表人闫小波，该公司董事长。

委托代理人张桂玲，河南剑光律师事务所律师。

被告中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司。

代表人刘捷，该公司经理。

委托代理人赵永升，该公司工作人员。

委托代理人崔波，该公司工作人员。

原告河南元丰科技网络股份有限公司（以下简称元丰公司）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称太平洋财险济源公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2015年6月9日向本院提起诉讼。本院于同日作出受理决定，并向被告送达了起诉书副本、应诉通知书、举证通知书、诉讼风险提醒书及开庭传票。同年7月22日依法由审判员王亚娟适用简易程序公开开庭进行了审理。原、被告的委托代理人均到庭参加诉讼。后本案转为普通程序，于2015年11月27日依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人张桂玲及被告的委托代理人赵永升到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告元丰公司诉称：其在被告处为其工作人员潘登购买了一份团体意外人身伤害保险，保险金额为164000元，住院津贴每天30元。2012年7月9日，潘登在工作中发生意外受伤，经济源市劳动仲裁认定属于工伤范围，潘登的伤情构成十级伤残。而被告在支付其705.6元医疗费用后对其他费用拒绝赔偿。其在将潘登的损失赔偿完毕后，与潘登达成一致意见，由其向被告主张并享有权利。故请求判令被告支付保险金30000元。

被告太平洋财险济源公司辩称：原告的投保情况属实，事故也是真实的，事故发生在保险期间内，但其于2012年10月29日已经对被告赔偿了医疗费和门诊费共计705.6元。潘登的十级伤残是按工伤来定的，其进行赔偿的标准是按保监发（1999）237号文件的规定，七级以上才进行赔付，潘登的伤情即使达到十级伤残，也达不到赔偿级别。2014年元月以后，又拓展了八级、九级、十级三个级别，但潘登的保险期限是从2011年8月2日-2012年8月2日，原告即使达到了十级伤残，也不适用于2014年的标准。本案的诉讼费用不应由其承担。

原告向本院提供的证据有：1、被告向原告出具的保单抄件1份；2、潘登的工伤认定书、劳动能力鉴定表各1份；3、济劳人仲裁字2014第173号仲裁裁决书、（2014）济民一初字第1867号民事调解书各1份；4、原告与潘登签订的权益转让书以及收据1份。以上证据综合证明原告为工作人员潘登在被告处购买了团体意外险，保额为164000元，其中意外医疗保额14000元，意外伤害保额150000元，意外住院津贴保额每天30元；该意外事故发生在保险期间，属于保险责任范围；潘登的伤情经依法鉴定为十级伤残，原告对潘登进行了赔偿，且赔偿数额低于依法认定的数额，原告与潘登签订权益受让书，由其向被告主张权利主体适格。

经质证，被告对原告提交的证据1真实性无异议，但认为该证据不是保单抄件，只是当时投保人员的名单，是以原告的名义为员工购买的团体意外险。对证据2的真实性无异议，但认为只是潘登向原告主张赔偿权利的依据，不能作为向被告主张权利的依据，因为工伤的认定和评残标准与保险事故的评残标准是不一样的，如果潘登向保险公司要求残疾赔偿，应当按照保险条款约定的评残标准，符合赔偿标准，保险公司才予以理赔。对证据3的真实性无异议，但认为只是潘登与原告进行工伤赔偿的最终结果。对证据4的真实性无异议，但认为与本案无关，只能证明原告向潘登支付了工伤赔偿款，其是针对被保险人进行赔偿，不针对原告。

被告向本院提供的证据有：团体人身意外伤害保险条款一份，证明原告所提出的赔偿和原告当时签订的保险条款的约定不一致，原告以其向潘登进行的工伤赔偿金额向被告要求以团体人身意外险赔偿不符合保险法的规定，潘登的意外伤害最高赔偿限额是150000元，是指如果死亡的话才赔偿150000元，如果构成伤残，应按比例予以赔偿，即使构成七级伤残，最多应当理赔15000元。

原告对被告提交的证据真实性无异议，但称从未见过，该保险条款属于格式条款，被告所称的伤残评定标准以及赔偿计算方式均属于被告单方免责或限责的条款，并未对原告释明告知。

经庭审举证、质证，本院认为：原、被告对对方提交的证据真实性均无异议，本院予以认定。

根据原、被告诉辩意见及上述有效证据，本院确认案件事实如下：原告作为投保人为包括潘登在内的工作人员投保了团体人身意外伤害保险，其中潘登的意外医疗保额14000元，意外伤害保额150000元，意外住院津贴保额每天30元。2012年7月9日下午17时许，潘登在工作时受伤，经诊断为右足第五趾骨骨折，支出医疗费1068元，被告理赔医疗费705.6元。2012年12月13日，潘登就受伤一事向济源市人力资源和社会保障局申请工伤认定，2013年3月11日，济源市人力资源和社会保障局作出豫（济）工伤认字（2013）52号《认定工伤决定书》，认定潘登所受事故伤害为工伤。原告对该决定不服，提起行政诉讼。2013年7月22日，本院作出（2013）济行初字第22号行政判决书，维持了该工伤认定。原告不服，提起上诉，2013年10月17日，济源中级人民法院作出（2013）济中行终字第29号行政判决书，驳回上诉，维持原判。2013年12月20日，经济源市劳动能力鉴定委员会鉴定潘登的伤残等级为十级。潘登向济源市劳动人事争议委员会申请仲裁，济源市劳动人事仲裁委员会于2014年5月20日作出济劳人仲裁字（2014）第173号仲裁裁决书，认为因原告未按规定为潘登参加工伤保险，故原告应按照国家规定支付潘登工伤待遇，具体为：医疗费368元、停工留薪期工资4228元、一次性伤残补助金9864元、一次性工伤医疗补助金14092元、一次性就业补助金14092元，共计42644元。原告不服该裁决，于2014年6月27日诉至本院，经调解，双方达成调解协议，由原告于2014年10月1日前一次性支付潘登30000元，逾期不付清，按42644元支付。该款项包括潘登的医疗费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等所有费用，潘登放弃要求原告补缴劳动关系存续期间的社会保险费，双方的劳动关系终止，劳动纠纷全部解决。2014年9月30日，原告与潘登签订权益转让书，约定原告一次性赔偿潘登30000元，款项支付完毕后，原告为潘登在被告投保的团体意外险的保险权益归原告所有，由原告向被告主张权利。

本院认为：原告作为投保人为潘登在被告处投保团体人身意外伤害保险，双方成立人身保险合同关系，该合同合法有效。原、被告均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，原告按照合同约定交付了保险费，被告即应开始承担保险责任。现原告的工伤人员潘登在工伤期间受到意外伤害，原告对潘登的损失进行了赔偿，并与潘登达成协议，约定由其享有向被告要求理赔的权利，该约定是原告与潘登的真实意思表示，被告应当理赔。关于理赔的具体金额，因原告已赔偿的项目中仅医疗费368元和一次性伤残补助金9864元属于意外伤害保险理赔的范围，其余均属于因原告未为潘登参加工伤保险而应当承担的工伤待遇，不属于保险理赔的范围，医疗费368元、一次性伤残补助金9864元未超过保险理赔限额，被告应当理赔，超出部分，本院不予支持。被告辩称原告的伤残不符合其保险条款的标准，因该条款属于免除或限制被告责任的内容，被告未举证证明其就相应条款向原告进行了详细、单一的解释和告知，使原告对免责或限责条款有了充分的理解，该条款对原告不产生效力，被告的辩称理由不能成立，本院不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：

一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司于本判决生效后十日内支付原告河南元丰科技网络股份有限公司保险金10232元；

二、驳回原告河南元丰科技网络股份有限公司的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费550元，由原告负担494元，被告负担56元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省济源中级人民法院。

审　判　长　　王亚娟

人民陪审员　　任小兵

人民陪审员　　杨　娱

二〇一五年十一月二十八日

书　记　员　　韩　韦