重庆市圣华建筑劳务有限公司与中国平安财产保险股份有限公司云南分公司保险纠纷一审民事裁定书

云南省昆明市西山区人民法院 民 事 裁 定 书 （2023）云0112民初2338号 原告：重庆市圣华建筑劳务有限公司。 法定代表人：***。 统一社会信用代码：91500228753081415T。 住所：重庆市梁平区。 委托诉讼代理人：胡栩铭，云南德和政律师事务所律师，特别授权代理。 被告：中国平安财产保险股份有限公司云南分公司。 负责人：**。 统一社会信用代码：915300007452857686。 营业场所：云南省昆明市万达广场南塔写字楼19、20、21楼。 委托诉讼代理人：**，北京大成（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。 委托诉讼代理人：***，男，1985年8月27日出生，汉族，身份证住址：云南省昆明市盘龙区，系公司员工，特别授权代理。 原告重庆市圣华建筑劳务有限公司（以下简称“圣华公司”）诉被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称“平安保险云南分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2023年2月20日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告圣华公司的委托诉讼代理人胡栩铭，被告平安保险云南分公司的委托诉讼代理人**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告圣华公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照合同约定向原告赔偿209000元。2、本案的诉讼费用、鉴定费用、公告费用等与本案有关的一切费用由被告承担。事实与理由：2022年4月12日，原告与被告签订《安全生产责任保险合同》一份，合同约定：原告就昆明长水国际机场东飞行区下穿通道及综合管廊建设项目工程总承包的Ａ通道及东北通道模板安拆工程投保平安安全生产责任保险，保险单号为：1169200390162002××××,保险期限为6个月，在保险期限内，被保险人在本保险单载明的场所内依法从事建设、施工等活动过程中，因发生意外事故导致被保险人的从业人员人身损害的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。该保险合同的投保人与被保险人均为原告，为不记名投保，保险人在确认本保险合同项下，被保险人的雇员包括：被保险人的员工；在此项目工作、任职、施工或提供劳务的所有与该工程相关人员。同时，合同中约定雇员每人死亡责任限额和医疗限额分别为100万和10万。2022年6月29日下午六点左右，原告的雇员**（为木工）在进行塔吊协助工作时，意外摔倒，后于当天晚上出现呕吐现象，第二天早上便送往昆明云桥医院门诊检查，随后立即送往昆明延安医院治疗，与此同时，原告向被告进行了报备。2022年6月30日晚上十一点左右，医院告知**已无治疗必要，为了让**能落***，**家属于7月1日凌晨三点左右联系救护车将其送回四川老家，在回四川的路上，**家属告知原告圣华公司的负责人**已死亡，并于第二天进行了安葬。后原告与死者**家属协商赔偿事宜，双方协商一致后签订了一份《意外死亡赔偿协议书》，协议中写明就**死亡后果，原告愿意承担部分赔偿责任，一次性赔偿死者亲属医疗费、丧葬费等所有费用共计209000元，并按照约定已全部支付完毕。后原告向被告申报相关赔付事宜，被告以“被保险人雇员**属于突发疾病死亡（急性脑出血）,不符合本保单特约第七条规定，因此不负赔偿责任”出具拒赔通知书。原告认为，死者**是在工作过程中意外摔倒才导致的脑出血，工作过程中受伤与死亡事实存在因果关系，且原告已向死者家属作出了相应的赔付，作为被保险人，原告应该享有保险合同中约定的权利，被告应当按照双方签订的保险合同约定负赔偿责任。综上，为了维护原告的合法权益，现原告诉至法院。 被告平安保险云南分公司辩称：一、原告的雇员**属于突发疾病死亡，不属于原告投保安全生产责任险的保险范围。首先，原告投保的险种为“安全生产责任险”，非雇主责任险或意外伤害险，应就索赔事件属于安全生产责任范围进行举证。即原告应对**死亡原因属于保险范围内的意外事故进行举证，但事故发生后并未对死者**进行尸检，综合医院出具的诊断结果【并未显示因外力作用导致损伤引起脑部出血】，其死亡原因系自身疾病。死者**年龄较大，其本身较大可能存在心脑血管疾病，在工作过程中，可能因突发疾病导致摔倒，因未及时送医病情恶化最终导致死亡。其次，根据保单特别约定“7、本保单不承保雇员由于突发疾病、职业病而导致的赔偿责任。”以及保险条款第三条“【从业人员保障】在保险期间内，被保险人在本保险单载明的场所内依法从事建设、施工等活动过程中，因发生意外事故导致被保险人的从业人员人身损害的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的积极赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”保险条款“责任免除”第十条“其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。”保险条款释义“【意外事故】是指外来、突发、非本意的和非疾病的事故”，**因疾病死亡不属于保险范围，被告不负责赔偿。此外，**死亡后，原告与其家属达成的《意外死亡赔偿协议书》载明赔偿费用仅209000元，说明原告与其家属均明知、认可**为自身疾病死亡，如**为从事建设、施工等活动过程中发生意外，则原告应对其承担工亡赔偿责任，赔偿金额应近百万元。二、原告与**家属自行达成的《意外死亡赔偿协议书》不能作为被告的赔付依据。根据保险条款“投保人、被保险人义务”第二十八条规定：“被保险人收到受害人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任……”本案中，原告未经被告书面同意，私自与死者**家属签订《意外死亡赔偿协议书》并支付，并依据该项金额主张赔付，无事实依据和法律依据，即使属于赔付范围，答辩人亦有权根据保险条款规定重新进行核定，对于根据保险条款规定不赔付的情形，被告不承担赔偿责任。三、被告和原告在保单第六条免赔说明已对每次事故免赔金额进行了约定，即使被告需要进行赔付，也应当先行扣减免赔金额。安全生产责任保险单“六、免赔说明”约定“本保险对医疗费用每次事故的绝对免赔为1000人民币或损失金额的10%，以高者为准”，同时，保险条款“责任免除”第九条载明：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（七）本保险合同中载明的免赔额或免赔率折算的免赔额”；“赔偿限额与免赔额”（第十二条载明：“每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定并在保险合同中载明”）。上述条款被告也均已采用加黑加粗的方式提醒原告注意，被告已尽到合理的提示注意义务且原告已知悉。根据条款可知，免赔金额是由原、被告协商确定且在保单中载明的，即使被告需要进行赔付，也应当先行扣减免赔金额。综上所述，原告的诉讼请求不成立，请求依法驳回其诉讼请求。 经审查，本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”同法第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案中，被告平安保险云南分公司虽未对原告圣华公司的原告主体资格持异议，但本院依法应主动审查原告的主体资格是否适格。上述<保险法解释三>在序言部分指出适用范围是人身保险合同，但也不是绝对排除在其他保险合同中的适用。原告圣华公司向被告平安保险云南分公司投保的险种为安全生产责任险，与人身保险相关联，故可参照适用<保险法解释三>的相关规定。上述<保险法解释三>第二十五条的规定间接体现了保险的“近因原则”，近因原则是指：当保险责任范围内的原因对保险事故发生是最直接、最有效的、起主导作用或支配性作用的原因时，保险人按照保险合同承担保险责任。该条规定解决的是当既有保险责任范围内的原因，又有其他原因和免责事由这种“多因并存”，而且无法确定起主导作用或支配性作用的原因的情况下，按照保险责任范围内的原因对事故发生的原因力比例赔付。经庭审查明，原告圣华公司投保了安全生产责任险后，其员工**于保险期间内在工作场合确实发生过摔倒，而最终导致**脑出血死亡的原因存在两种可能：一、**在工作场合摔倒导致脑出血，进而导致死亡，此种情况下，近因系在工作场合摔倒，属于安全生产事故，符合保险合同约定的承保范围内的保险事故。二、**在工作场合因脑出血导致摔倒和之后的死亡。此种情况下，近因系脑出血，属于自身疾病，不符合安全生产责任事故，不能认定为保险责任范围内应予赔偿的事故。本案中，**系在工作场合摔倒导致脑出血还是脑出血导致摔倒、进而导致死亡现已无法查明；如前所述，原告圣华公司虽已向死者**继承权人进行赔付，但原告圣华公司在本案庭审结束时均尚未取得**的继承权人的授权，不能排除**的继承权人再行向被告平安保险云南分公司提起诉讼的情况出现，故本院认为原告圣华公司诉讼主体不适格，依法应驳回原告的起诉。 据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十二条、第一百五十七条第一款第（三项）、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百零八条第三款和国务院《诉讼费用交纳办法》第八条之规定裁定如下： 驳回原告重庆市圣华建筑劳务有限公司的起诉。 案件受理费已收取人民币2218元（原告已预交、已减半收取），在本裁定生效后退还原告重庆市圣华建筑劳务有限公司。 如不服本裁定，可以在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。 审 判 员　*** 二〇二三年四月三日 法官助理　*** 书 记 员　***