保定市徐水区中恒泰达建筑工程有限公司与中国人民财产保险股份有限公司徐水支公司保险纠纷一审民事判决书

河北省保定市徐水区人民法院

民事判决书

（2017）冀0609民初1265号

原告：保定市徐水区中恒泰达建筑工程有限公司，住所地保定市徐水区华龙路荣乌高速桥西路北。

法定代表人：***，该公司经理。

委托诉讼代理人：***，河北广容律师事务所律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司徐水支公司，住所地保定市徐水区安肃镇宏兴西路北26号。

负责人高春阳，该公司经理。

委托诉讼代理人：**，河北金房律师事务所律师。

原告保定市徐水区中恒泰达建筑工程有限公司（以下简称中恒泰达公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司徐水支公司（以下简称徐水人保公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年6月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告中恒泰达公司的委托诉讼代理人***、被告徐水人保公司的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

中恒泰达公司向本院提出诉讼请求：依法判决被告给付原告保险金243004元。事实与理由：2014年7月5日，原告在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害险，施工的工程名称：河北中恒泰达粮油贸易有限公司综合楼、职工公寓1#2#3#号楼、粮仓。团体意外伤害残疾每人保险金额60万元。意外医疗费用补偿每人保险金额6万元，门诊限额500元。被保险人和受益人为原告，保险期间自2014年7月5日至2016年5月31日。2015年5月22日，***经人介绍到原告承包的上述工程从事木工工作，2015年5月23日上午9时许，***在工作过程中，由18层掉落到14层的外挑架子上，造成多处损伤，共花医疗费244674.4元。经鉴定，***的损伤构成八级伤残，花鉴定费2504元。被告应赔付残疾保险金18万元、意外医疗费用保险金60000元、门诊费保险金500元、鉴定费2504元，共计243004元。被告拒绝赔付保险金，原告特向法院提起诉讼，望判如所请。

徐水人保公司辩称，1.请依法核实事故的真实性、原告主体是否适格、建筑工程施工资质是否合法及伤者***是否为本案施工工地工人，以确定是否属于保险责任。本保险被保险人为**，***不属于被保险人，请核实被保险人名单。2.针对***的伤残等级，经被告申请重新鉴定为十级伤残，原告主张赔偿243004元，无事实和法律依据。在无免赔、拒赔及其他免责事由的前提下，应依据事故发生时上一年度人身损害赔偿数据，按照十级伤残的系数进行计算。3.对原告医疗费的主张有异议，应免赔减100元后，按照80%给付。***属于工伤，对其医疗费应依据工伤保险进行赔付，这属于用人单位的义务，对门急诊费用我公司不再承担责任。鉴定费不属于保险的承保范围。

本案经审理，本院对当事人双方无争议的事实确认如下：

2014年7月5日，原告在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害险，施工的工程名称：河北中恒泰达粮油贸易有限公司综合楼、职工公寓1#2#3#号楼、粮仓。团体意外伤害残疾每人保险金额60万元，残疾保险金给付比例分为十档，一级伤残保险金比例100%，每个等级相差60000元。意外医疗费用补偿每人保险金额6万元，门诊限额500元。被保险人和受益人均为原告，保险期间自2014年7月5日至2016年5月31日。2015年5月23日上午9时许，原告的工人***在工作过程中，由18层楼掉落到14层的外挑架子上，造成多处损伤，先后在中国人民解放军第二五二医院和保定市第七医院住院治疗，共花医疗费244674.4元（含门诊费26.8元）。应原告要求，河北广容律师事务所委托保定市法医鉴定中心对***的损伤进行鉴定，该中心根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准，综合评定为八级伤残，原告支出鉴定费2504元。原告因此次理赔纠纷于2016年起诉被告保险公司，在诉讼中，被告于2016年4月25日申请重新鉴定，经保定市中级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心参照《人身保险伤残评定标准》规定，鉴定意见为：被鉴定人***左侧肩胛骨喙突骨折、左侧肱骨外科颈及肱骨近端、肱骨粉碎性骨折合并左肩关节脱位。骨折累及关节面，行内固定术后遗留左肩关节活动部分丧失，评定为十级伤残。

对双方争议的事实及证据认定如下：

被告主张就合同的免责条款对原告进行了提示或者明确说明，提供了一份投保单复印件。原告质证称，一直没有见过原件，复印件无法核实真实性。即使投保单是真实的，在投保人声明一栏中都是保险人打印好的，只是让投保人签字盖章的话，也不能说明保险人进行了说明和提示，这属于保险法规定的格式的条款，保险免责没有进行明确的解释和说明义务，依然拿出投保单进行签字，也不能说明保险人履行了说明及提示义务。

根据当事人的陈述及证据，本院认为，被告提供的投保单为复制件，原告对该证据的真实性有异议，被告不能提供原件核实现有证据的真实性，故对被告该证据不予采信，被告主张履行了提示及明确说明义务的事实，不予认定。

本院认为，原、被告所订保险合同有效，原告方在保险期间发生保险事故，被告应按合同约定予以赔偿。合同约定每人医疗费的保险金额为60000元，原告工人***在施工作业中受伤，原告花费医疗费244674.4元（含门诊费26.8元），按照合同约定的保险金给付计算方式计算结果已大于医疗费的保险金额，故被告应给付原告受伤人员医疗费补偿保险金60000元；因保险单中保障项目的保障内容并列了意外医疗费用补偿限额和门急诊限额，原告同时主张医疗费补偿和门诊费补偿，应予支持，但原告实际支付门诊费26.8元，原告主张高于实际门诊费的数额，不予支持；关于评定伤残等级适用标准问题，双方存在争议。被告适用《人身保险伤残评定标准》的评定结果较之适用《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》的评定结果，对被告而言，减轻了赔偿责任。故上述关于评定标准适用的保险条款属于《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条规定“免除保险人责任的条款”，被告作为格式条款的提供者，应对原告进行提示或明确说明而未履行义务，故该条款对对原告不产生效力。本案当事人双方之间的保险合同约定是以原告施工工人在工作中受到人身伤害为保险事故的，即发生工伤情况为保险事故，故原告主张本案对***的伤残鉴定适用《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准，理由正当，本院予以支持。***的伤残鉴定适用《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准，其伤残等级为八级，伤残保险金为180000元。被告共计给付原告保险金240026.8元；原告为查明损失程度委托鉴定机构，对***的损伤进行伤残鉴定，支付的鉴定费2504元，依法应由被告承担。

依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条，第六十四条规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司徐水支公司于本判决生效之日起十日内给付原告保定市徐水区中恒泰达建筑工程有限公司医疗费补偿保险金60000元、残疾补偿保险金180000元、门诊费补偿保险金26.8元，共计240026.8元；

二、被告中国人民财产保险股份有限公司徐水支公司于本判决生效之日起十日内补偿原告保定市徐水区中恒泰达建筑工程有限公司支付的鉴定费2504元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4945元，减半收取计2472.5元，由中国人民财产保险股份有限公司徐水支公司负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。

审判员***

二〇一七年八月二十二日

法官助理***

书记员耿胜意