中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司、***等提供劳务者受害责任纠纷民事二审民事判决书

河南省南阳市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）豫13民终6571号

上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地河南省南阳市独山大道与张衡东路交叉口西南角茹楼村委办公楼一、三、四、五层。

负责人：范红军，任该公司总经理。

委托诉讼代理人：丁亚运，该公司员工。

被上诉人（原审原告）：***，男，1974年6月5日出生，汉族，住河南省淅川县。

被上诉人（原审被告）：余化彬（曾用名余海军），男，1977年2月16日出生，汉族，住河南省西峡县。

委托诉讼代理人：郭哲，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者。

被上诉人（原审被告）：南阳和成实业有限公司，住所地河南省西峡县五里桥镇大桥村韩营组。

法定代表人：余化彬，任该公司董事长。

委托诉讼代理人：郭哲，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者。

被上诉人（原审被告）：河南环碧环保工程设备有限公司，住所地河南省西峡县产业集聚区创业大道北段。

法定代表人：刘宗泽，任该公司董事长。

委托诉讼代理人：杨海龙，河南龙城律师事务所律师。

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称太平洋财险南阳支公司）因与被上诉人***、余化彬、南阳和成实业有限公司（以下简称和成公司）、河南环碧环保工程设备有限公司（以下简称环碧公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省西峡县人民法院（以下简称一审法院）（2021）豫1323民初3143号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年11月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

太平洋财险南阳支公司上诉请求：1.撤销一审判决，在查清事实的基础上依法改判（不服金额74495.21元）；2.二审诉讼费用由***、余化彬、和成公司和环碧公司承担。事实和理由：太平洋财险南阳支公司与环碧公司系保险合同关系，本案应按保险合同纠纷审理。环碧公司与太平洋财险南阳支公司自愿签订建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，不违反法律强制性规定，合法有效。环碧公司在投保单上加盖公司印章，说明太平洋财险南阳支公司已经向其提供了详细的保险条款，以及就相关免责事由进行了告知及解释说明。根据保险条款第二条第一条约定，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。第十条第二项约定，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。依照上述约定，太平洋财险南阳支公司不应承担医疗费和伤残赔偿金。一审已认定***与和成公司形成劳务合同关系，太平洋财险南阳支公司一审提供理赔计算书依据的是环碧公司和***签订的劳动合同书，不属于理赔人员的自认。

***辩称，太平洋财险南阳支公司的上诉请求不能成立，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。

余化彬和和成公司辩称，一审已查明太平洋财险南阳支公司与环碧公司签订了保险合同，保险公司并未向环碧公司送达保险条款，保险条款又是格式条款，缩小了承保范围，应认定为免责条款，保险公司并未对免责条款进行告知说明，故保险公司主张责任免除的条款不生效。

环碧公司辩称，太平洋财险南阳支公司称向环碧公司提供了详细的保险条款，并进行了告知，但在实际的投保过程中保险公司并未就免责事由和特殊约定向环碧公司进行释明，仅仅是将电子投保单发送到该公司。请求维持一审判决。

***向一审法院起诉请求：依法判令余化彬、和成公司、太平洋财险南阳支公司和环碧公司支付各项损失费用162305.45元，并承担本案诉讼费。

一审法院认定事实：环碧公司于2019年10月20日将承包内蒙庆华焦化一期陶瓷管一体化项目第一标段（反应釜主体）工程施工项目发包给和成公司，双方签订了合同。合同第2项约定：环碧公司负责主材、设计及施工安全、质量、进度的监督；和成公司负责施工、工具、吊装、耗材并承担施工安全、质量、进度、质保的义务和责任；和成公司以双方签字认可的施工图纸及技术文件施工，和成公司按照环碧公司制定的工程进度时间节点完成施工。承建合同签订后和成公司组织***等人员进场施工，***2019年农历8月15日到该工地干活，2020年1月3日下午从车上往下卸电缆桥架时，因其中一桥架未摆放平稳倒下，砸住***左脚，***立即被送往乌海市乌达区中心医院治疗，于1月5日转院到淅川县人民医院治疗，经诊断***左脚左侧踝关节骨折，为此支出医疗费18843.17元。***在医院住院至1月20日，2021年1月30日经南阳万和法医临床司法鉴定所司法鉴定为左踝三踝骨折后踝关节功能部分丧失属十级伤残，支付鉴定费700元。另查，1.2019年10月8日环碧公司向太平洋财险南阳支公司投《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》一份，该保险单记载：工程名称，内蒙古庆华集团庆华煤化有限公司焦化一期100万吨／年焦炉；工程地址，内蒙古庆华集团庆华煤化有限公司焦化一期焦炉烟囱旁；投保人数，100（被保险人及受益人信息以清单载明）；主险建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保额60万元；附加险意外医疗，保额10万元；免赔设定，意外医疗每次事故免赔100元后按80％赔付；保险期间自2019年10月22日零时起至2020年10月22日二十四时止。投保人声明，投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保单附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已经取得被保险人或法定监护人同意，申请投保。投保人环碧公司加盖印章。太平洋财险南阳支公司向一审法院提交的《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（Ｂ款）条款》一、被保险人，“主被保险人为年龄在16周岁至65周岁，身体健康能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工人员。”但环碧公司称双方签订保险合同后，保险公司仅向其交付保单，其公司从未收到上述保险合同条款，太平洋财险南阳支公司不能提交其向环碧公司交付保险条款的证据。2.2020年7月16日***向太平洋财险南阳支公司申请理赔，太平洋财险南阳支公司向***支付10000元医疗费，由和成公司法定代表人余化彬代为领取。3.***称其在住院期间，和成公司垫付了医疗费2万余元。庭审中和成公司称其垫付2.5万元，***不予认可，和成公司未提供其垫付款证据。4.***自2013年租住在淅川县郑湾社区闫辉家的三楼；儿子靳玉果生于2004年6月，2019年在淅川县第二中学就读；女儿靳莹生于2006年6月，2019年在淅川县第二中学就读；其母亲徐花阁生于1948年5月，其兄妹三人。5.2020年度河南省城镇居民人均可支配收入34750.34元，城镇人均消费支出20644.91元，农村人均消费支出12201.1元。

一审法院认为，和成公司与环碧公司签订的工程施工发包合同，从合同第2项约定的内容能够认定和成公司对该工程的劳务部分的承包，是双方真实的意思表示，不违背法律法规为有效合同。***工资由和成公司发放，***与和成公司之间形成劳务合同关系。环碧公司在太平洋财险南阳支公司投保，双方为保险合同关系。太平洋财险南阳支公司认为，***与和成公司存在劳务合同关系，其不符合环碧公司与其签订的保险合同条款中“与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工人员”被保险人的约定。一审法院认为，首先，保险合同为保险人提供的格式条款合同，该约定是对建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险保险人承保范围缩小的约定，即对保险人保险责任缩限性约定，属于《保险法》第十七条第二款规定免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。环碧公司称太平洋财险南阳支公司未向其提供保险合同条款，保险公司不能提供其向环碧公司提交保险条款的证据，且上述条款保险人亦未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故应当认定太平洋财险南阳支公司未尽到提示说明义务。其次，太平洋财险南阳支公司提交的理赔计算书上显示，***在向保险人理赔时，保险人亦向***支付10000元医疗费；依据保险单上“投保人数，100（被保险人及受益人信息以清单载明）”的约定，表明***在保险合同约定的被保险人范围；太平洋财险南阳支公司提交的理赔计算书系其对***属于其应当理赔人员的自认，依据证据规则第三条规定，***无须举证。综上，一审法院对太平洋财险南阳支公司该项辩称依据不予采纳，其应当按照保险合同的约定赔偿***医药费、伤残赔偿金。***合理损失为：1.医疗费18843.17元；2.误工费应以120日计算为宜：50282元÷365天×120天=16531元；3.护理费应以住院天数16日计算：49073元÷365天×16天=2151.14元；4.住院伙食补助费：50元／天×15天=750元；5.营养费以住院天数16日计算：20元／天×16天=320元；6.交通费：20元／天×15天=300元；7.伤残赔偿金因***租住在淅川县城应当按城镇标准计算：34750.34元×0.1×20年=69500.68元；8.被扶养人生活费：长子20646.91元×0.1×2年÷2=2064.69元＋长女20646.91元×0.1×4年÷2=4129.38元＋母亲12201.1元×0.1×8年÷3人=3253.63元；9.二次手术费在实际发生后可另行主张权利；10.鉴定费：700元；11.精神抚慰金结合***受伤程度、当地消费水平按3000元计算为宜；以上共计121543.09元。综上，太平洋财险南阳支公司应当按照合同约定赔偿残疾赔偿金69500.68元、医疗费14994.53元【（18843.17元-100元）×80％】，扣除已赔付的10000元，太平洋财险南阳支公司仍应支付***74495.21元（69500.68元＋14994.53元-10000元）。***在工作过程中应当对其工作有安全注意义务，结合本案***与和成公司责任比例以3：7为宜，即和成公司应当赔偿***（121543.09元-3000元）×0.7＋3000元-84495.21元=1484.95元，因和成公司事故发生后垫付有10000元，扣除和成公司应当承担的诉讼费用1050元，超出7465.05元（10000元-1484.95元-1050元）由***返还和成公司，为方便履行，***应当返还的7465.05元由太平洋财险南阳支公司直接支付和成公司。***要求余化彬、环碧公司承担责任无事实及法律依据，一审法院不予支持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第三十五条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事证据的若干规定》第三条规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后十日内支付原告***保险金67030.16元，支付被告南阳和成实业有限公司7465.05元；二、驳回原告***的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计1480元，由原告***负担430元，被告南阳和成实业有限公司负担1050元（已在履行款中计算）。

二审中，当事人没有提交新证据。

本院对一审查明的事实予以确认。另查明，太平洋财险南阳支公司提供的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）条款》第十条中约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。人身保险残疾程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。***一审自述和成公司和余化彬已垫付2万元。

本院认为，本案二审的争议焦点为：太平洋财险南阳支公司应否承担保险理赔责任，残疾保险金数额应如何认定。本案***是基于提供劳务受害的法律关系基础提起的诉讼，因环碧公司在太平洋财险南阳支公司投保有《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，***才申请追加太平洋财险南阳支公司作为被告一并参加诉讼，一审根据当事人起诉的基础法律关系确定本案案由为提供劳务者受害责任纠纷并无不当。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》关于被保险人范围的约定系保险合同的基本条款，不属于保险合同责任免除条款。保险合同虽约定主被保险人应当与投保人存在雇佣关系，但从保险目的看，该约定旨在强调被保险人应当是投保人所承建建筑工程的施工人员。本案***虽然是和成公司直接组织的施工人员，但和成公司是从环碧公司承包的建设项目，***属于环碧公司总承建建筑工程项目施工人员的范畴，一审认定***属于保险合同约定的被保险人并无不当。***在保险合同所承保建筑工程施工中受到意外伤害，太平洋财险南阳支公司应当依照保险合同约定承担支付保险金的责任。

关于伤残保险金的认定问题，依照保险合同的约定，保险人是按照保险合同所载保险金额及被保险人残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，十级伤残对应的保险金给付比例为10%。本案建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的保险金额为每人60万元，***所遭受的意外伤害经鉴定构成十级伤残，其残疾保险金应计算为60万元×10%=6万元。一审对太平洋财险南阳支公司应承担的残疾保险金计算错误，应当予以纠正。当事人对一审判决认定***的各项损失数额并未提出异议，本院予以确认。在一审判决认定的基础上，本院确认***各项损失费用合计为121543.09元（含精神抚慰金3000元），应由太平洋财险南阳支公司按照保险合同约定赔付残疾保险金60000元、医疗费14994.53元[（18843.17元-100元）×80%]，扣除该公司已赔付的10000元，太平洋财险南阳支公司还应赔付64994.53元；对于下余的46548.56元（121543.09元-60000元-14994.53元），应由和成公司承担其中的精神抚慰金损失3000元，并按照70%的责任比例承担其余的损失为30483.99元[（46548.56元-3000元）×70%]，扣除和成公司已垫付的20000元后，和成公司本案还应赔偿***13483.99元（3000元+30483.99元-20000元）。

综上所述，太平洋财险南阳支公司关于其不应承担保险理赔责任的上诉请求不能成立，应予驳回；但一审对其应支付的保险金认定有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销河南省西峡县人民法院（2021）豫1323民初3143号民事判决；

二、中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后十日内支付***保险金64994.53元；

三、南阳和成实业有限公司于判决生效后十日内赔偿***各项损失合计13483.99元；

四、驳回***的其他诉讼请求。

如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费减半收取1480元，由***负担764元，南阳和成实业有限公司负担716元；二审案件受理费1663元，由中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担1451元，南阳和成实业有限公司负担212元。

本判决为终审判决。

审判长　　车向平

审判员　　王邦跃

审判员　　陈德林

二〇二一年十二月十三日

书记员　　张　昊