大同市安宇建筑安装有限责任公司与平安养老保险股份有限公司山西分公司保险纠纷一审民事判决书

太原市小店区人民法院

民事判决书

（2019）晋0105民初6095号

原告：大同市安宇建筑安装有限责任公司，住所地大同市开发区纬五路北侧，统一社会信用代码：×××。

法定代表人：席文，总经理。

委托诉讼代理人：褚中月，山西锦亚律师事务所律师。

被告：平安养老保险股份有限公司山西分公司，住所地太原市小店区南内环街98-2号（财富大厦21层），统一社会信用代码×××。

负责人：王辉，总经理。

委托诉讼代理人：李思源，女，系该公司员工，住山西省万荣县解店镇北张户村第二居民组。

原告大同市安宇建筑安装有限责任公司与被告平安养老保险股份有限公司山西分公司保险纠纷一案，本院于2019年7月10日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告大同市安宇建筑安装有限责任公司的委托代理人褚中月，被告平安养老保险股份有限公司山西分公司的委托代理人李思源到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告大同市安宇建筑安装有限责任公司诉称，原告公司的职工王文军,在内蒙古乌兰察布市察右前旗裕兴碳素有限责任公司项目部从事焊工工作。2019年2月16日，王文军在上班时间从工地回办公室取图纸途中不慎摔倒昏迷,后送往内蒙古乌兰察布市中心医院,经抢救无效死亡。为了尽可能减小死者家庭的损失、安抚死者家属,原告在第一时间给予死者家属经济补偿共计85万元，其中包括被告公司的保险理赔款30万元。2018年8月6日,原告在被告处投保了团体意外伤害险，保险期限从2018年8月10日至2019年8月9日,该险种共计投保三十人，每人保险金额为三十万元，王文军系被保险人,事故发生在保险责任期间内。事故发生后,保险公司以各种理由拒绝理赔。为维护原告的合法权益,请求依法判令：一、被告赔付原告垫付保险理赔款30万元、医疗费1873.46元，共计301873.46元；二、判令被告承担本案的诉讼费用。

被告平安养老保险股份有限公司山西分公司答辩称，原告王文军死亡原因非意外，不属于保险合同约定的意外伤害保险责任范围，故原告无权要求被告赔偿30万元意外身故保险金及意外医疗保险金。

经审理查明，王文军于2017年12月到原告处工作，从事焊工并担任带班班长，工作地点在内蒙古乌兰察布市察右前旗裕兴炭素有限责任公司项目部。2018年8月6日，原告为王文军在内等30人投保团体意外伤害险及意外伤害医疗保险，限额分别为30万元和3万元（意外伤害医疗险在扣除100元免赔额后，按照90%的比例赔付）。意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2019年2月16日王文军在上班时间从工地回办公室取图纸途中不慎摔倒昏迷，后送往内蒙古乌兰察布市中心医院，经抢救无效于当日死亡。死亡原因为呼吸、循环衰竭,死亡诊断为昏迷原因待查、脑疝。王文军在医院期间产生医疗费等共计1873.46元。原告于2019年2月17日与王文军的第一顺位继承人段翠兰（王文军之妻）、王潇（王文军之子）、罗秀英（王文军母亲）签订了死亡补偿协议，约定原告一次性补偿王文军家属85万元。后原告分别于2019年2月17日、2019年4月18日向段翠兰银行账户中汇入75万元、10万元共计85万元。庭审中原被告均认可原告在事故发生当日向被告报案，但被告的工作人员当日未到现场，之后才去。

以上事实有工伤认定书、居民死亡证明、殡葬证、团体人身保险单、被保险人清单、王文军死亡补偿协议、国内支付业务付款回单、住院病历、收费票据、费用清单、保险条款及庭审笔录在案佐证。

本院认为，原、被告之间形成保险合同关系，合法有效，双方应依约履行。被保险人王文军在保险期间内死亡，原告在事故发生当日即向被告报案，如被告在第一时间进行现场勘察，完全能够就王文军的死亡原因进行取证。现被告主张王文军非因意外事故死亡，但未提供任何证据予以证明，仅依病例载明脑疝予以推定，证据不足，本院不予支持。综上，对原告主张被告承担保险责任，赔偿原告意外伤害险金及意外伤害医疗保险金的诉讼请求，本院予以支持。但意外伤害医疗保险金应当按照合同约定计算，即（1873.46元-100元）×90%=1596.11元。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定,判决如下：

被告平安养老保险股份有限公司山西分公司于本判决生效后十日内支付原告大同市安宇建筑安装有限责任公司意外伤害险理赔款30万元及意外伤害医疗保险理赔款1596.11元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2913元（原告已预交），由被告平安养老保险股份有限公司山西分公司负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。

审判员   张少华

 

二○一九年八月二十六日

书记员   李　萍