平安养老保险股份有限公司山西分公司与大同市安宇建筑安装有限责任公司保险纠纷二审民事判决书

山西省太原市中级人民法院

民事判决书

（2020）晋01民终898号

上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司山西分公司，营业场所太原市小店区南内环街98-2号财富大厦21层

负责人：王辉，总经理。

委托诉讼代理人：李思源，女，该公司员工，住山西省万荣县。

被上诉人（原审原告）：大同市安宇建筑安装有限责任公司，住所地大同市开发区纬五路北侧。

法定代表人：席文，总经理。

委托诉讼代理人：褚中月，山西锦亚律师事务所律师。

委托诉讼代理人：宁俊艳，山西锦亚律师事务所实习律师。

上诉人平安养老保险股份有限公司山西分公司因与被上诉人大同市安宇建筑安装有限责任公司保险纠纷一案，不服太原市小店区人民法院（2019）晋0105民初6095号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

平安养老保险股份有限公司山西分公司上诉请求：1．撤销小店区人民法院作出的（2019）晋0105民初6095号民事判决书；2．依法驳回被上诉人的诉讼请求；3．由被上诉人承担本案的一、二审全部诉讼费用。事实和理由：一、一审法院未查明本案基本事实，被保险人王文军死亡原因非意外，不属于保险合同约定的意外伤害保险责任范围，一审法院未查明被保险人王文军身故原因，即判令上诉人承担意外伤害保险责任，未查明本案基本事实导致判决结果错误。根据涉案保险合同约定，保险责任范围包括：1．意外伤害保险责任，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生180日内因该事故身故的，本公司支付其30万元意外身故保险金。2．意外医疗保险责任，被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元的免赔额后，按90％的给付比例给付意外医疗保险金，上述两项保险责任的所述意外事故按照条款约定指：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。一审中，上诉人提交了乌兰察布市中心医院出具的被保险人王文军死亡记录，记录中入院情况描述未见外伤，入院诊断：昏迷原因待查脑疝，那么被保险人在无任何外伤的情况下昏迷送医院抢救无效，可以证明被保险人昏迷前不存在意外发生，是由于脑疝原因引起昏迷，即自身疾病导致身故，属于非意外事故造成的身故，上诉人已提交证据证明被保险人死亡原因并非意外。被上诉人应提交相关证据证明本次事故属于意外，其在一审庭审中明确被保险人身故时无现场目击人员，庭审中也未提交任何证据证明本次事故属于意外事故。一审法院并未查明被保险人身故原因，其对本案关键事实未能查明，直接导致判决结果错误。二、一审法院适用法律错误，导致判决结果错误。基于上述第一项内容，一审法院在未查明被保险人死亡原因的情况下，错误的认定被保险人死因不明系上诉人未能及时到达事故现场勘查导致的。按照保险合同约定在保险金申请过程中，应由被保险人或其受益人提交与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料，本案中受益人并未能提交相关证据证实被保险人身故原因系意外导致，根据民事诉讼法举证规则，应由被上诉人举证证明被保险人身故属于意外事故导致，被上诉人并未提交相关证据予以证实，其应承担未能举证的不利后果。但一审法院将属于被上诉人的举证责任转嫁给上诉人，要求上诉人证明被保险人非因意外事故死亡，明显属于适用法律错误。综上，被保险人身故非意外原因导致，不属于保险责任范围，一审法院未查明本案基本事实，且适用法律错误，为维护上诉人合法权益，请求二审法院查明本案基本事实，正确适用法律，依法支持上诉人上诉请求。

大同市安宇建筑安装有限责任公司辩称，一、一审判决认定事实清楚,适用法律正确,请求二审法院依法维持一审判决。具体理由为：一、被保险人王文军的死亡原因为意外事故，根据乌兰察布市中心医院的死亡记录和工伤认定书中关于王文军的死亡过程和死亡原因的认定可以得知，王文军在上班时间从工地回办公室的途中不慎摔倒昏迷，经抢救无效死亡。入院时否认高血压、糖尿病等病史。根据百度百科关于脑疝的解释，脑疝只是医学的症状，而非死亡的原因。王文军死亡的根本原因为不慎摔倒，符合合同约定的意外事件，即外来的、突发的、非本意的，非疾病的使身体受到伤害的客观事件。二、上诉人与被上诉人之间的保险合同关系合法有效。被上诉人的职工王文军作为被保险人，在保险期间意外死亡，符合合同约定的理赔条件。三、在保险事故发生之后，被上诉人及时向上诉人报案，但上诉人以各种理由推脱，一直未到事故现场，存在重大过错。

大同市安宇建筑安装有限责任公司向一审法院起诉请求：一、平安养老保险股份有限公司山西分公司赔付大同市安宇建筑安装有限责任公司垫付保险理赔款30万元、医疗费1873.46元,共计301873.46元;二、判令大同市安宇建筑安装有限责任公司承担本案的诉讼费用。

一审法院认定事实：王文军于2017年12月到大同市安宇建筑安装有限责任公司工作,从事焊工并担任带班班长,工作地点在内蒙古乌兰察布市察右前旗裕兴炭素有限责任公司项目部。2018年8月6日,大同市安宇建筑安装有限责任公司为王文军在内等30人投保团体意外伤害险及意外伤害医疗保险,限额分别为30万元和3万元(意外伤害医疗险在扣除100元免赔额后,按照90%的比例赔付)。意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2019年2月16日王文军在上班时间从工地回办公室取图纸途中不慎摔倒昏迷,后送往内蒙古鸟兰察布市中心医院,经抢救无效于当日死亡。死亡原因为呼吸、循环衰竭,死亡诊断为昏迷原因待查、脑疝。王文军在医院期间产生医疗费等共计1873.46元。大同市安宇建筑安装有限责任公司于2019年2月17日与王文军的第一顺位继承人段翠兰(王文军之妻)、王潇(王文军之子)、罗秀英(王文军母亲)签订了死亡补偿协议,约定大同市安宇建筑安装有限责任公司一次性补偿王文军家属85万元。后大同市安宇建筑安装有限责任公司分别于2019年2月17日、2019年4月18日向段翠兰银行账户中汇入75万元、10万元共计85万元。庭审中大同市安宇建筑安装有限责任公司、平安养老保险股份有限公司山西分公司均认可大同市安宇建筑安装有限责任公司事故发生当曰向平安养老保险股份有限公司山西分公司报案,但平安养老保险股份有限公司山西分公司的工作人员当日未到现场,之后才去。

一审法院认为，大同市安宇建筑安装有限责任公司、平安养老保险股份有限公司山西分公司之间形成保险合同关系,合法有效,双方应依约履行。被保险人王文军在保险期间内死亡,大同市安宇建筑安装有限责任公司在事故发生当日即向平安养老保险股份有限公司山西分公司报案,如平安养老保险股份有限公司山西分公司在第一时间进行现场勘察,完全能够就王文军的死亡原因进行取证。现平安养老保险股份有限公司山西分公司主张王文军非因意外事故死亡,但未提供任何证据予以证明,仅依病例载明脑疝予以推定,证据不足,本院不予支持。综上,对大同市安宇建筑安装有限责任公司主**安养老保险股份有限公司山西分公司承担保险责任,赔偿大同市安宇建筑安装有限责任公司意外伤害险金及意外伤害医疗保险金的诉讼请求,本院予以支持。但意外伤害医疗保险金应当按照合同约定计算,即(1873.46元-100元)×90%=1596.11元。故判决：平安养老保险股份有限公司山西分公司于本判决生效后十日内支付大同市安宇建筑安装有限责任公司意外伤害险理赔款30万元及意外伤害医疗保险理赔款1596.11元。

本院二审期间，当事人未提交新证据。二审查明的事实与一审查明事实一致。

本院认为，关于被保险人王文军是否因疾病死亡的问题,上诉人主张入院病历描述中未见外伤,医院死亡记录中记载死亡原因为呼吸、循环衰竭,死亡诊断为昏迷原因待查、脑疝。但这仅是王文军被送到医院后的一种身体表征，一种结果状态。不能证明导致王文军昏迷、脑疝形成的最初诱因是疾病。且王文军事故发生前还在正常工作，并无证据证明其身体不适，平安养老保险股份有限公司山西分公司亦未在被上诉人报案后及时出险。故现有证据不能排除王文军因外来因素导致昏迷、脑疝继而产生死亡的后果。

综上所述，平安养老保险股份有限公司山西分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费5826元，由平安养老保险股份有限公司山西分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长   张江冰

审判员   冯金林

审判员   曹轶群

 

二O二O年四月二十四日

书记员   党秋霞