某某、中国大地财产保险股份有限公司大同中心支公司人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

山西省灵丘县人民法院

民 事 判 决 书

（2022）晋0224民初100号

原告：**，灵丘县人。

委托诉讼代理人：赫某，男，山西祥光律师事务所律师。

被告：中国大地财产保险股份有限公司大同中心支公司，

住址大同市平城区魏都大道730号益丰商务大厦1号楼5层B单元1号10层C单元1、2号。

负责人：李某，该公司经理。

委托诉讼代理人：王某，男，山西晋闻律师事务所律师。

第三人：山西堡垒建筑安装工程有限公司，住址太原市万柏林区太冀西四巷4号晋西石油钻具厂19幢1层。

法定代表人：付某。

委托诉讼代理人：岳某，该公司办事员，住灵丘县。

原告**与被告中国大地财产保险股份有限公司大同中心支公司（以下简称大地财保）、第三人山西堡垒建筑安装工程有限公司（以下简称堡垒建筑公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年2月21日立案后，依法适用简易程序，经三方当事人同意后，采用视听传输技术，公开开庭进行了远程审理。原告**的委托诉讼代理人赫某与第三人堡垒建筑公司的委托诉讼代理人岳某到庭参加了诉讼，被告大地财保的委托诉讼代理人王某远程视频参加了诉讼。本案现已审理终结。

**向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告团体险保险金60000元、团体险意外伤害医疗保险金50000元，合计110000元；2、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：第三人承揽了“福田花园”商住楼3号楼的项目施工工程。2020年6月16日，第三人在被告处投保了福田花园商住楼项目（3号楼）中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险（每人保额为60万元）、中国大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险（每人保额为5万元）。2020年9月29日，原告在第三人处工作时从三楼外架摔下，被工友发现后先送往灵丘县人民医院抢救，因伤情严重又转往大同创生骨科医院治疗，伤情为左股骨中下段粉碎性骨折、右跟骨粉碎性骨折、左足第1-5跖跗关节脱位、左足舟状骨骨折。事故发生后，第三人及时向被告报案，被告也勘察了现场，后来经过与被告协商，一致同意委托山西金盾司法鉴定中心对原告的伤情进行鉴定，鉴定构成十级伤残。2021年6月25日，原告与第三人达成《工伤赔偿协议书》，约定保险赔偿款支付到原告账户。后来原告与第三人向被告申请理赔时却被告知拒绝赔偿。综上所述，原告为第三人投保的团意险及附加意外伤害医疗保险的被保险人，在发生保险事故后，被告就应当按照合同约定予以赔偿，为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院依法判如所请。

大地财保辩称：1、第三人堡垒建筑公司在我处投保的团体意外伤害险每人保额60万元，团体意外伤害保险附加意外伤害医疗险每人保额5万元，保险期限自2020年6月16日起至2020年9月29日止，本保险约定有100元免赔额和20％的免赔率；2、除保险合同约定的资料外，还需核实原告的正式聘用劳动合同资料或工资发放等人事证明文件，如不提供，被告有免责事由；3、原告为木工，从6米高处摔下，经被告调查，当时在拆除外架上的板，属于从事高空作业，需要提供高空作业证，无此证则其具有免责事由，不承担赔偿责任，且已对上述免责事由履行了法律规定的明确说明义务；4、诉讼费、鉴定费、检验费等不属于保险责任范围的费用，不予承担。

堡垒建筑公司辩称：原告所述与事实相符。

原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对原、被告提供的证据，三方当事人对证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。

据此，结合当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：堡垒建筑公司在大地财保处投保了福田花园商住楼项目（3号楼）保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险，合同约定：每人保额为60万元，人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％；并投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，合同约定：每人保额为5万元，保险人每次扣除免赔额100元后，按80％的比例进行赔付，保险期限均自2020年6月16日起至2021年12月31日止。

另查明，**在堡垒建筑公司承揽的施工项目中从事木工工作，由堡垒建筑公司按月发放工资，其与堡垒建筑公司形成劳动关系。2020年9月29日，**在堡垒建筑公司承揽的××园外架摔下，被工友发现后先送往灵丘县人民医院抢救，因伤情严重又转往大同创生骨科医院治疗56天，共计支付医疗费63346.27元。事故发生后，堡垒建筑公司及时向大地财保报案，大地财保也勘察了现场，后堡垒建筑公司经过与大地财保协商，一致同意委托山西金盾司法鉴定中心对**的损伤进行伤残等级鉴定，**因外伤致“左股骨中下段粉碎性骨折、右跟骨粉碎性骨折、左足第1-5跖跗关节脱位、左足舟状骨骨折”，鉴定为十级伤残。2021年6月25日，**与堡垒建筑公司达成工伤赔偿协议书，约定保险赔偿款支付到**账户。

本院认为，依法成立的合同对双方当事人均具有约束力。保险合同成立后，投保人按约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，**在工作过程中意外受伤，依法应由用工单位堡垒建筑公司承担损害赔偿责任。鉴于堡垒建筑公司在大地财保处投保了施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，故大地财保应依据保险合同约定向堡垒建筑公司承担保险责任。因**与堡垒建筑公司签订〈工伤赔偿协议书〉，约定由大地财保直接向**赔付保险金，因此大地财保应直接向**赔付保险金。因**伤残鉴定为十级伤残，保险合同约定每人保额为60万元。人身保险伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，**请求的赔偿团体意外伤害险保险金60000元，符合保险合同约定，故本院予以支持；关于**请求的团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险50000元，因保险合同约定每人保额为5万元，保险人按“（每次意外合理医疗费用-免赔额100元）×赔付比例80％”给付意外医疗保险金，**住院治疗花费医疗费共计63346.27元，按上述计算方式需赔付50597.016元，因保险限额为50000元，故对**请求医疗保险金50000元的诉讼请求，本院予以支持。关于大地财保辩称**从事高空作业，无高空作业证，其具有免责事由，不承担赔偿责任，本院认为，**从事的是木工，且发生意外伤害时也是在做木工工作，不属于其主张的保险条款第七条（一）款：违法用工，违法施工，无有效资质操作施工设备的情形，故对该辩解不予采信；关于其辩解不承担诉讼费亦于法无据，本院不予支持。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第三十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百五十九条规定，判决如下：

中国大地财产保险股份有限公司大同中心支公司在山西堡垒建筑安装工程有限公司投保的团体意外伤害险及附加意外伤害医疗保险限额内赔付**团体意外伤害险保险金60000元、团体险意外伤害医疗保险金50000元。（限判决生效后十日内付清）

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1250元，由中国大地财产保险股份有限公司大同中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省大同市中级人民法院。

审判员　秦　 海　 平

二〇二二年三月十七日

书记员　    董宏