江苏爱玛集团有限公司与天安财产保险股份有限公司扬州中心支公司保险纠纷二审民事判决书

江苏省扬州市中级人民法院

民事判决书

(2019)苏10民终980号

上诉人（原审被告）：江苏爱玛集团有限公司，住所地南通市通州区平潮镇云台山。

法定代表人:徐体，该公司董事长。

委托诉讼代理人：***，江苏瑞行律师事务所律师。

委托诉讼代理人：***，江苏瑞行律师事务所实习律师。

被上诉人（原审原告）：天安财产保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地扬州市文昌中路8号。

主要负责人：**，该支公司总经理。

委托诉讼代理人：马蓉，江苏马蓉律师事务所律师。

上诉人江苏爱玛集团有限公司（以下简称爱玛公司）与被上诉人天安财产保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称天安财险扬州支公司）保险合同纠纷一案，不服扬州市广陵区人民法院（2018）苏1002民初5429号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

爱玛公司的上诉请求：1、撤销原判，改判支持其一审诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由天安财险扬州支公司承担。

事实与理由：死者***系在指挥塔吊作业后退时摔倒导致受伤这一外部原因后经抢救无效死亡，符合保险条款中的理赔情形，且不具备免赔事宜，保险公司应予理赔。

天安财险扬州支公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。

爱玛公司向一审法院院提出诉讼请求：1、判令天安财险扬州支公司支付***意外死亡的保险理赔款100万元；2、判令天安财险扬州支公司支付医疗费78.55元。

一审法院认定事实如下：2018年5月9日，爱玛公司为其陕西德源府谷电厂二期工程按工程合同造价向天安保险扬州支公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险，保险期间自2018年5月10日零时起至2020年10月31日24时止，被保险人包括***等，建筑工程团体人身意外伤害保险每人保险金额为100万元，建筑工程团体意外伤害医疗保险每人保险金额为10万元，特别约定：1、每人每次事故绝对免赔额50元，超过免赔额50元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的90%进行赔付；2、如发生死亡事故，需提供医学死亡证明和户籍注销证明。天安财险建筑工程团体人身意外伤害保险条款第五条保险责任约定，在本保险合同保险有效期间内，被保险人在中华人民共和国境内合同约定的建筑工程施工现场内，从事施工管理、技术指导、工程作业等工作，或在施工期间本保险合同约定的施工人员集体宿舍区域(含被保险人从集体宿舍区域至施工现场途中）内所遭受的意外事故导致身故、残疾、烧烫伤的，保险人依据投保人选择的保险责任，按照下列约定给付保险金：一、意外身故保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。保险条款责任免除第六条原因除外因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任：（八)被保险人在施工现场工作期间，因突发急××，且自发病之时起超过48小时的，因同一原因导致身故的（若投保人已选择投保急××身故保险责任的，该项责任免除无效）。第七条期间除外被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：（五）被保险人在非工作期间因突发急××或猝死。保险条款释义中意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。投保单声明事项栏载明，同意以本投保单作为订立保险合同的依据，对贵公司告知的投保须知、保险条款、同时投保的其他健康保险条款、特别约定等内容和说明，特别是保险责任和责任免除，投保人和被保险人义务的概念、内容及其法律后果均已明了，已经了解且无异议，并认可缴清保险费后保险人开始承担保险责任，爱玛公司加盖了印章。被保险人***（身份证号)持有建筑起重信号司索工操作资格证，于2018年9月12日18时许头戴安全帽在府谷二期工程现场指挥塔吊，倒退走着仰面摔倒，呼之不应，先后被送至府谷县庙沟门中心卫院、府谷县人民医院救治，并于当日死亡，发生医疗费用128.55元，同年9月19日火化。***与妻***生有***、***、***，***父母早年均已死亡。2018年9月17日，天安保险扬州支公司与***、***、***、***（以下简称***近亲属）签订赔偿权益转让协议书，***近亲属将讼争保险合同项下的保险权益（包括但不限于身故残疾保险赔偿金、附加医疗保险赔偿金、住院期间护理补偿金等）转让给爱玛公司。2018年9月18日，爱玛公司与***近亲属签订赔偿协议权益转让书，约定爱玛公司一次性赔付给***近亲属132万元，此款包含但不限于对***所有直系近亲属应享受的一次性抚恤金、一次性工亡补助金、一次性丧葬补助金、***近亲属处理事故的交通费、误工费等所有法定赔偿项；***身亡保险理赔的所有事宜，全权委托爱玛公司办理，理赔款由爱玛公司领取并归爱玛公司所有，用于归还爱玛公司的上述垫付款。协议签订后，爱玛公司向***近亲属分两次支付共计132万元。

爱玛公司方项目负责人****2018年9月12日向天安保险扬州支公司报险，天安保险扬州支公司于同年9月16日到迖工地现场。天安保险扬州支公司工作人员分别于2018年9月17日、9月18日与向***（涉案保险业务促成人员）、***提出须提供尸体检验报告。

一审法院认为，讼争保险合同的受益人将保险权益转让给爱玛公司，爱玛公司诉讼主体适格。爱玛公司在向被告投保时，在投保单投保人声明事项处盖章确认，应认定天安保险扬州支公司对免除保险人责任条款等履行了明确说明义务。讼争保险条款对意外身故保险责任进行了明确约定，并对意外伤害进行了释义，即指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。现爱玛公司提供的死亡医学证明书、门急诊病历、派出所出具的情况说明、死亡证明及案件调查笔录等均不能证明***遭受了“外来的、非疾病”的客观事件，天安保险扬州支公司在***火化前向爱玛公司项目负责人等也提出了尸检要求，但最终未进行尸检，致***的死亡原因无法确定，故爱玛公司提供的证据不能证明***的死亡属于保险合同约定的保险责任范围。保险责任免除应系保险责任范围项下的除外因素，因***并不能认定为保险合同中的意外身故，故爱玛公司称即使**跃如天安保险扬州支公司所述为突发急××或猝死也不属于保险条款第六条第（八）项、第七条第（五）项的责任免除范围、而属于保险责任范围，于法无据。综上所述，爱玛公司的诉讼请求，缺乏事实与法律依据，依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第七款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，遂判决驳回爱玛公司的诉讼请求。案件受理费减半为10435元，由爱玛公司负担。

本院二审对一审认定的事实予以确认。

二审查明：***系促成案涉团险合同的人员。***的尸体于2018年9月17日运回安徽凤台县老家，后于2019年9月19日上午在当地火化。另2018年9月18日晚，天安公司理赔人员告知爱玛公司工地负责人***需进行尸检才能理赔，爱玛公司表示***随即通知死者***家属，但死者家属因正在操办丧事而未配合。

二审中，天安保险扬州支公司表示系在接到保险中介的理赔申请电话后发出的书面拒赔通知，一直未与死者***的家属直接联系。

另二审中爱玛公司自愿放弃其在一审主张的医疗费78.55元。

本院认为：案涉保险合同条款对于意外伤害事故解释为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。本案中，由于没有进行尸检，***的死亡原因无法确知。一方面，没有充分证据表明其死亡原因为自身疾病。陕西省府谷县人民医院出具的死亡医学证明书记载***的死亡原因为“心跳呼吸停止”，该表述未反映死亡原因；一审中天安保险扬州支公司提供的死者***留在宿舍的药物主要针对感冒、胃炎等常见病，提供的医疗文证也只能反映***在事发前4个月左右存在血红蛋白偏高的情形。上述证据均不能证明***系因自身突发疾病死亡。另一方面，***在工作中**地上倒退走时摔倒，从表象上看，符合普通人对意外的认知，但是否确实因意外所致，也不能完全据以确定。当待证事实处于真伪不明的状态时，由谁承担不利后果，是最终意义上的举证责任承担的问题，应结合保险合同的约定和双方举证能力来确定。就本案而言，在死因无法真正查清时，天安保险扬州支公司认为***因自身疾病死亡，对此其应负举证责任，举证方式为通知死者家属配合进行尸检。为此，天安保险扬州支公司提供了其理赔人员与***在2018年9月17日的微信聊天记录作为证据，记录反映其理赔人员告知理赔需要尸检证明。鉴于***系促成团险合同的人员，不能代表死者家属，不能据此认定天安保险扬州支公司已尽通知义务。同理，也不能因天安保险扬州支公司在2018年9月18日晚通知爱玛公司项目经理***而认为已尽通知义务。

另死者***的尸体于2018年9月17日运回安徽老家，2018年9月19日上午火化。根据尸体运回和火化的时间，结合传统风俗，可以认定死者家属在2018年9月18日操办丧事的可能性较大。天安保险扬州支公司于2018年9月12日接到理赔报案，于2018年9月17日赶到事发地，后于2018年9月18日晚告知投保人爱玛公司需进行尸检。天安保险扬州支公司在接到报案6天后才联系要求尸检，时间上明显滞后，系怠于履行通知义务。且如该通知确于2018年9月18日晚到达死者家属，鉴于要求尸检的时点极可能正值死者家属操办丧事之际，死者家属不同意进行尸检情有可原，不能认为死者家属在此时仍有义务必须配合尸检。客观上，对死者家属而言，在死者去世后基于保险理赔的需要于事发地及时进行尸检和在尸体运回死者老家并正在办理丧事过程中进行尸检，二者的可接受性迥异。前者于情感上明显易于接受，而后者不仅难以接受，也一定程度上有悖人伦。故从公序良俗角度，本院对天安保险扬州支公司的意见不予采纳。

综上，天安保险扬州支公司怠于通知死者家属进行尸检，致***死因无法查清，且也未能提供***非因意外死亡的充分证据，结合公安机关出具的死者***后退摔倒的情况说明，***因意外死亡的概率较大，符合保险合同约定的理赔情形，天安保险扬州支公司应按合同约定进行理赔。爱玛公司的上诉请求于法有据，应予支持，一审认定事实基本清楚，但结合二审查明的事实，可以确定一审适用法律错误，依法应予纠正。依照《中华人民共和国民法总则》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二项之规定，判决如下：

一、撤销扬州市广陵区人民法院（2018）苏1002民初5429号民事判决；

二、天安财产保险股份有限公司扬州中心支公司于本判决生效之日起十日内向江苏爱玛集团有限公司给付1000000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费减半收取10435元，二审案件受理费20870元，均由天安财产保险股份有限公司扬州中心支公司负担（一、二审案件受理费爱玛公司已预交，天安保险扬州支公司在履行本判决时一并支付给爱玛公司）

本判决为终审判决。

审判长***

审判员***

审判员**

二〇一九年六月十日

书记员秦天