中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司、某某等保险纠纷民事二审民事判决书

辽宁省营口市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）辽08民终1114号

上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司，住所地营口市站前区东风路55号。

负责人：何玉忠，公司经理。

委托诉讼代理人：周琳，公司员工。

被上诉人（原审原告）：***，男，1987年8月19日出生，汉族，住大石桥市。

委托诉讼代理人：凌海轩，辽宁久和律师事务所律师。

被上诉人（原审第三人）：辽宁仁伟建设工程有限公司，住所地大石桥市建一镇铜匠峪村。

法定代表人：姜维齐，公司经理。

委托诉讼代理人：张世恒，公司员工。

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司与被上诉人***、辽宁仁伟建设工程有限公司保险纠纷一案，不服辽宁省大石桥市人民法院（2021）辽0882民初6240号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。

中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司上诉请求：1、依法撤销大石桥市人民法院(2021)辽0882民初6240号民事判决书，依法改判或发回重审。2、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院判决伤残赔偿金11.2万元，无事实依据，请求二审法院不予支持。首先，对于事故真实性上诉人存在异议，案件应先行确定事故性质，现无证据证明该案件符合保险责任，被上诉人应提供安监局证明等相关材料证明其事故发生时间地点人物及事故情况，在无任何材料证明前提下法院就认定该起事故为意外事故，无法律依据。其次，对于被上诉人诉请意外伤害医疗保险金，上诉人依据保险条款第十条保险责任(一)残疾保险责任，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(中保协发(2013)88号)所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载明比例进行赔付。如自意外伤害发生之日起第180日仍未治疗结束，按照180日身体状况进行鉴定，被上诉人已超规定日期，故不同意赔付伤残。被上诉人提供工伤鉴定结论书为7级伤残，而本案被上诉人投保险种为《建筑施工人员团体意外伤害保险》，工伤鉴定结论不符合本案赔偿依据，并且本案鉴定为被上诉人单方面委托，未通知上诉人跟踪鉴定，一审中我公司已经向法院提交重新鉴定申请，一审法院仍按照工伤标准进行判决，明显不符合法律规定。二、对于判决医疗费4763.76元，请求二审法院予以改判。报销医疗费需被上诉人提供正规医疗费票据原件，用药明细，病志等相关材料，一审法院仅按照社保报销单认定数额，不符合法律规定，对此上诉人不同意赔付。

***辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。

辽宁仁伟建设工程有限公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。

***向一审法院起诉请求：1.判决被告给付原告团体人员意外伤害保险金，按照伤残等级7级为依据，具体计算数额以被告保险单意外伤害保险金计算标准为准，按合同约定标准11.2万元向原告赔偿；2.请求被告给付意外伤害医疗保险金20000元3.本案诉讼费由被告承担。

一审法院认定事实：原告***于2017年8月9日起在辽宁仁伟建设工程有限公司从事粘砖工作。2017年8月12日，原告在工作中受伤，被送至大石桥市中心医院治疗，花销医药费193654.80元。2020年1月15日，原告再次住院，花销医药费26222.01元。2018年1月25日，大石桥市人力资源和社会保障局作出大人社工伤认[2018]73号认定工伤决定书，认定***为工伤。2020年5月1日，营口市劳动能力鉴定委员会作出营劳鉴字[2020]0177号初次鉴定结论书，鉴定结论为陆级。后辽宁仁伟建设工程有限公司认为鉴定结论过高，要求重新鉴定，2020年6月24日，辽宁省劳动能力鉴定委员会作出辽劳再鉴字[2020]77号再次鉴定结论书，鉴定结论为柒级。原告因工伤报销二次住院费共计219876.81元，伙食补助费7278.2元，未报销医疗费用4863.76元。另查，辽宁仁伟建设工程有限公司为投保人，在被告处投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，主险建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保额28万元；附加短期意外伤害医疗保险条款，每人保额2万元。保险期间自2017年5月6日零时起，至2017年12月31日零时止。《建筑施工人员团体意外伤害保险承保信息》中载明“意外医疗费用每次事故免赔100元后，按100％赔付”。《人身保险单》特别约定“如果在保险合同生效期间发生保险事故，在48小时内通过热线电话报案，我们将在报案的3个工作日内与您联系，并协助您办理理赔事宜。”保险事故发生后，原告在规定时间内向被告报案，但被告至今未予赔付。

一审法院认为：辽宁仁伟建筑工程有限公司在中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司处投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，原告提供的临时用工合同表明原告与辽宁仁伟建筑工程有限公司存在真实有效的劳动关系，且原告在工作过程中受伤，故原告系该保险合同的被保险人，被告应依照保险合同向原告承担保险责任。关于被告辩称保险故事发生之日起超过诉讼时效及原告未在180日内鉴定的问题，双方在《人身保险单》特别约定“如果在保险合同生效期间发生保险事故，在48小时内通过热线电话报案，我们将在报案的3个工作日内与您联系，并协助您办理理赔事宜。”保险事故发生后，原告在规定时间内向被告报案，但被告未及时处理及履行告知义务，且未协助原告办理理赔相关事宜，导致后续理赔程序中断，故本院对被告的抗辩不予采纳。原告诉请的医疗费应按照《建筑施工人员团体意外伤害保险承保信息》及《人身保险单》的约定，意外伤害医疗费用2万元/人，每次事故免赔100元后，按100%赔付。该约定由辽宁仁伟建设工程有限公司加盖公章，表明保险公司对该约定已经尽到了充分的提示说明义务，该约定合法有效。工伤保险已理赔原告医药费219876.81元，被告应给付原告医疗费差额4763.76元，即（4863.76元-100元）×100%=4763.76元。对原告主张的伤残赔偿金，原告及第三人辽宁仁伟建设工程有限公司诉称被告在签订保险合同时未向其提供《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）条款》及《人身保险伤残评定标准》，被告亦未提供证据予以证明投保人关于该条款的签字或盖章，故被告并没有尽到充分的提示说明义务，应当认定不生效。原告的伤残等级应参照辽宁省劳动能力鉴定委员会出具的辽劳再鉴字[2020]77号《再次鉴定结论书》鉴定的柒级计算。计算方式上，应当按照保险合同约定的伤残等级对应的赔偿比例乘以保额计算，即保额28万×40%=11.2万元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告***医药费、伤残赔偿金共计116763.76元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；案件受理费2636元，减半收取1318元，由中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司负担。

本院二审期间***提交三组医疗费票据复印件，证明***受伤后花费医疗费的相关事实。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司质证意见为对票据的真实性无异议。本院对上述证据的真实性予以认可，对该组证据依法予以采信。本院审理查明的事实与原审认定事实相一致。

本院认为，本案双方当事人争议焦点问题为应否按照辽宁省劳动能力鉴定委员会出具的辽劳再鉴字[2020]77号《再次鉴定结论书》鉴定的柒级标准计算***的伤残赔偿金。

《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。第四十条规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条规定，提供格式条款的一方当事人违反合同法第三十九条第一款的规定，并具有合同法第四十条规定的情形之一的，人民法院应当认定该格式条款无效。本案中，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司虽主张其与辽宁仁伟建设工程有限公司签订的中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）条款第十条明确约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤害评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，即应按照上述《人身保险伤害评定标准》重新鉴定***的伤残等级并据此确定伤残赔偿金数额。但本院认为，中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司与辽宁仁伟建设工程有限公司订立的保险格式合同中约定的伤残等级鉴定标准是对合同相对方具有重大利害关系的格式条款，该伤残等级鉴定标准限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任，上诉人应依法在投保人投保时对伤残等级鉴定标准相关条款履行提示或者说明义务。因上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司未于两审期间充分举证证明其在辽宁仁伟建设工程有限公司投保时已针对案涉格式条款履行提示或者说明义务，故本院依法认定上述保险条款第十条所载伤残鉴定标准无效。综上，鉴于《职工工伤与职业病致残等级》亦为我国法定伤残等级鉴定标准之一，且辽宁省劳动能力鉴定委员会依据上述标准作出的辽劳再鉴字[2020]77号《再次鉴定结论书》无程序或实体错误，故一审法院参照上述《再次鉴定结论书》确定的柒级伤残标准计算***伤残赔偿金并无不当，本院依法予以确认。

另，关于中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司主张不应判决赔偿***4763.76元医疗费一节，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，***于一审期间提交的两份营口市社会保障中心大石桥分中心出具的营口市工伤医疗保险费用报销审批表载明不符合规定报销金额合计为4863.76元。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司虽对上述医疗费用存疑，但未于两审期间充分举证佐证其主张，依法应由上诉人承担举证不能的不利后果。本院结合二审期间***提交的医疗费票据及营口市工伤医疗保险费用报销审批表载明的已报销金额及未报销金额，综合研判后认定***剩余未报销医疗费确为4863.76元，一审法院判决中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司扣减免赔额后赔付***医疗费4763.76元依据充分。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司该项诉请依据不足，本院依法不予支持。

综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司上诉请求不成立，本院依法不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2636元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　郝　熠

审 判 员　　张丽丽

审 判 员　　盖世非

二〇二二年四月二十九日

法官助理　　宫　剑

书 记 员　　李佩益