某某与中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司保险纠纷一审民事判决书

四川省广安市广安区人民法院

民 事 判 决 书

（2019）川1602民初7103号

原告：***，男，汉族,生于1962年12月24日，住四川省渠县。

委托诉讼代理人：李朝琳，四川爱众律师事务所律师。

委托诉讼代理人：许江，四川爱众律师事务所律师。

被告：中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司，住所地四川省广安市金安大道三段****202，统一社会信用代码915116003377378253。

负责人：曹智，总经理。

委托诉讼代理人：王璐，四川盛豪律师事务所律师。

委托诉讼代理人：朱文婷，四川盛豪律师事务所律师。

第三人：广安金泰建工有限公司，住所地四川省广安市广安区方坪乡长明科技园研发大楼**，统一社会信用代码91511600MA62B2Q86Q。

法定代表人：陆玉兰。

原告***与被告中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司（以下简称人寿财险广安公司）、第三人广安金泰建工有限公司（以下简称金泰公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人许江，被告人寿财险广安公司的委托诉讼代理人王璐到庭参加了诉讼。第三人金泰公司经本院传票传唤无正当理由未到庭应诉，本院依法缺席开庭进行了审理。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、一次性伤残补助金等共计268963.41元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2018年6月13日，被告与第三人签订了《建筑施工人员团体意外伤害保险合同》，合同约定：第三人购买的保险工程所在地为前锋区广兴镇永胜村移民安置点工程住房建设工程，投保险种为建筑工程团体人身意外伤害保险，保险期间为2018年6月15日至2018年8月31日。自2018年4月开始，原告在工地做砖工工作。2018年6年27日，原告在上班时，因吊机侧翻不慎受伤，庚即被送往广安市人民医院住院治疗。共计住院39天，花去医疗费医药费67140.15元。2018年11月14日，陈柳辉（原告之妻）向广安市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，广安市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书、广安市劳动能力鉴定委员会作出鉴定，认定原告伤残八级。经广安福源司法鉴定所出具的鉴定意见，原告误工期210日，护理期110日（其中手术期间10日每日需2人护理，其余时间每日1人护理），营养费110日，续医费21000元。原告在第三人承建的工地受伤，第三人购买了建筑工程团体人身意外伤害保险，被告理应按照工伤赔付标准向原告承担赔偿责任。综上，原告为维护其合法权益，依据合同法、保险法、民事诉讼法等的规定，特提起诉讼，请求判如所请。原告同时提交了赔付明细，分别为：医疗费67140.15元、住院伙食补助费480元、护理费3200元、停工留薪待遇26246.4元、一次性伤残补助金48118.4元、一次性医疗补助金34995.2元、一次性就业补助金62991.36元、后续医疗费21000元、鉴定费300元，坐便器211.9元。

被告人寿财险广安公司辩称，1.原告诉请的明细中护理费、一次性伤残补助金等系依据《工伤保险条例》的规定，本案原告与本保险公司并无劳动关系，故本案不适用《工伤保险条例》的规定；2.本案应当按照建筑施工人员团体意外伤害险保险合同的约定确定双方的权利与义务。按照合同约定，若原告产生的医疗费系与本次事故相关，且符合社会医疗保险报销标准，被告人寿财险广安公司先扣除200元绝对免赔后按照80%的比例在6万元保险限额内赔付。若被保险人所发生的意外伤害事故符合合同约定的条件，则保险公司依照案涉保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残等级对应的赔付比例乘以保额后支付伤残保险金。

第三人金泰公司未发表述称意见。

针对被告人寿财险广安公司的辩称意见，原告补充陈述称，被告辩称伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准》进行评定，理赔项目只赔伤残赔偿金和医疗费两项属于免责条款，保险公司应当履行告知义务。但保险单上并没有明确的约定，被告也未提供证据证明其尽到了告知和明确说明义务，故前述评定标准及赔偿项目的意见未发生法律效力。保单上没有说明保险事故按什么标准进行赔付，故本次保险事故应当按照最高限额进行赔付。

原告向本院提交了原告身份证复印件、被告的企业信用信息公示报告、第三人金泰公司的营业执照复印件、住院病历、出院证明书、医疗费发票、住院费用结算单、护理费收款收据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、收据、认定工伤决定书、初次鉴定结论书、鉴定费发票、建筑施工人员团体意外伤害保险单、证明等证据对其诉称意见予以证明。

被告向本院提交了建筑施工人员团体意外伤害保险投保单、保险条款、人身保险伤残评定标准等证据对其辩称意见予以证明。

本院综合认证当事人提交的证据，结合诉讼参与人的当庭陈述，认定事实如下：

2018年6月14日，第三人金泰公司为其承包的位于广安市前锋区××镇××村××村移民安置点工程住房建设工程在被告人寿财险广安公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害险，其中主险建筑工程团体人身意外伤害保险保额为每人600000元，附加意外伤害医疗保险保额为每人60000元，保险期限自2018年6月15日零时起至2018年8月31日二十四时止。特别约定为：本保单每人死亡、残疾赔偿限额为60万元，每人意外医疗赔偿限额为6万元；本保单每次事故每人医疗费用以被保险人实际支付的与当次事故相关的符合社会医疗保险报销标准的治疗费用扣除绝对免赔200元以后按照80%的比例在相应责任限额内给予赔付；被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明等。保险单底部说明：请务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除等内容。投保后，您可通过本公司网页、客服电话、营业网点核实保单及理赔等信息。

庭审中，被告提供了《团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号，以下简称“《伤残评定标准》”）所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。

被告还提供了《人身保险伤残评定标准》，第3条约定：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。

原告***于2018年4月到广安市前锋区××镇××村移民安置点工程项目工地从事砖工工作。2018年6月27日，原告***在该项目工地上班时，因吊车故障导致吊机侧翻，其被吊机底座挂倒并摔至楼下后受伤。原告***受伤在广安市前锋区中心卫生院初步检查后，被送往广安市人民医院住院治疗39天，共花去医疗费65147.15元、门诊挂号检查及西药费1993元，共计67140.15元。

2018年11月14日，原告***向广安市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。2018年12月10日，广安市人力自愿和社会保障局作出认定工伤决定书（广安人社工决[2018]7058号），对原告***2018年6月27日所受伤害性质认定为工伤。

2019年6月20日，原告***委托广安福源司法鉴定所对其所受损伤的务工期、护理期、营养期以及续医费进行鉴定。2019年6月26日，广安福源司法鉴定所参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）、《人身损害后续诊疗老项目评定指南》（SF/ZJD0103008-2015）、《四川省司法鉴定执业指引》（第1期）作出鉴定意见：1.被鉴定人***的误工期共评定为210日，护理期共评定为110日（其中手术期间有10日每日需2人护理，其余时间每日1人护理），营养期共评定为110日；2.被鉴定人***共约需续医费21000元。此次鉴定花去鉴定费1600元，打印复印费50元。

2019年3月22日，广安市劳动能力鉴定委员会作出《初次鉴定结论书》，按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准对原告***的伤残等级鉴定为八级伤残。

2019年11月20日，广安市前锋区广兴镇安全生产委员会办公室出具证明，证明第三人金泰公司承建的前锋区广兴镇永胜村移民安置点工程自2018年6月份开工至今，不存在非规范施工。

同日，广安市前锋区广兴镇安全生产委员会办公室、广兴镇人民政府、广兴镇永胜村村民委员会出具证明，证明第三人金泰公司在承建前锋区广兴镇永胜村移民安置点工程住院建设工程中，其公司员工***在上述工地上班期间，因吊机故障导致侧翻，***被挂倒并摔至楼下致残属实。

本案审理期间，被告人寿财险广安公司向本院提出鉴定申请，要求对原告***的伤残等级按照案涉保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）进行重新鉴定。2020年6月24日，四川华西法医学鉴定中心按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告***的伤残等级进行重新鉴定后，出具了《司法鉴定意见书》，称原告***左侧第1-10肋骨折切开复位内固定术后属九级伤残。花费鉴定费2000元。庭审中，原告与被告均同意按照15%的比例扣除非基本医疗保险项目费用。

庭审中，被告提交了第三人金泰公司就其承建的加德．金融广场工程项目在被告人寿财险广安公司投保了建设施工人员团体意外伤害险，被告出具了保险单，该保险单载明投保人特别声明投保单已附保险条款及附加险条款等内容。

本院认为，第三人金泰公司在被告人寿财险广安公司为案涉工程购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，是双方的真实意思表示，双方建立了合法有效的保险合同关系，应按照合同约定全面履行各自义务。保险期间内，第三人金泰公司的员工即原告***在施工过程中受伤，系保险合同约定的保险事故，被告人寿财险广安公司应当向原告***支付保险理赔款。

本案的争议焦点为原告所受伤残等级的评定标准和赔偿项目问题。关于本案原告所受伤残的赔偿项目即赔偿医疗费和伤残保险金的问题，该约定应属于保险合同的责任范围，并非免责条款。且建筑施工人员团体意外伤害险目前已经是运行得相对较为成熟的保险险种，投保人即第三人金泰公司，并非仅为本案案涉工程投保了该险种保险，在其所承建的其他建筑工地也购买了相应险种保险。故其对建筑施工人员团体以外伤害保险的保险责任范围应当是知晓的。故对原告的该项意见，本院不予支持。被告人寿财险广安公司与第三人金泰公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险合同，采用的是被告人寿财险广安公司提供的格式合同。合同约定赔偿医疗费外，被保险人所受伤残按照《人身保险伤残评定标准》评定等级，同时按照对应伤残等级按照比例计算伤残赔偿金。案涉保险条款第五条“伤残保险责任”部分明确约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金”。该条款位于“保险责任”项下，投保人金泰建工亦在投保人声明关于对保险条款已认真阅读并充分理解等内容盖章确认。根据该条款所附《伤残评定标准》，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，即基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例。从内容来看，属于对保险公司在何种情况下承担伤残保险责任的具体约定，不涉及免除保险人本应承担保险责任的内容。而根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，亦即保险合同中免责条款是以保险人需要承担保险责任为前提，在一定情形下免除保险人本应承担的保险责任。故结合诉争条款所使用的词句、具体内容、所在章节及免责条款的概念等综合分析，该保险金给付规定未产生限制或损害被保险人权益的情形，该条款不应属于免除保险人责任的条款，而应为保险责任条款。且该条款合法有效，各方当事人均应遵守。相应地，***的伤残等级应采纳四川法医学鉴定中心按照《伤残评定标准》的鉴定意见，认定为九级伤残，其伤残保险金应按照保险合同约定，确定为12万元（60万元×0.2）。

综上，原告因本案安全事故所受伤残应纳入本案赔偿的合理损失为：1.医疗费用60000元。将原告花费的医疗费67140.15元和后续治疗费21000元一并纳入计算，按照保险单上的约定，按照15%的比例扣除非基本医疗保险项目的费用后，再扣除200元绝对免赔后按照80%的比例计算后的医疗费为74719.13元。按照合同约定，医疗费在保险限额内予以赔付；2.残疾赔偿金120000元（600000元×0.2）。以上费用共计180000元，应当由被告人寿财险广安公司在保险限额范围内向原告支付。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：

限被告中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告***支付保险理赔款180000元。

上述债务，义务人应于本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。

案件受理费5334元，由原告***负担1434元，被告中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司负担3900元，分别向广安市广安区人民法院交纳。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广安市中级人民法院。

审　判　长　　龙彦羽

人民陪审员　　李莉琳

人民陪审员　　蒋　军

二〇二〇年七月八日

书　记　员　　邓　坤