中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司、某某保险纠纷二审民事判决书

四川省广安市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2020）川16民终830号

上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司，住所地四川省广安市金安大道三段****202。

法定代表人：曹智，总经理。

委托诉讼代理人：王璐，四川盛豪律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：***，男，1965年6月25日出生，汉族，住四川省渠县。

委托诉讼代理人：许江，四川爱众律师事务所律师。

原审第三人：广安金泰建工有限公司，住所地四川省广安市广安区方坪乡长明科技园研发大楼**。

法定代表人：陆玉兰，执行董事兼总经理。

上诉人中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司（以下简称“人寿财险广安公司”）因与被上诉人***、原审第三人广安金泰建工有限公司（以下简称“金泰建工”）保险合同纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2019）川1602民初7108号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月13日立案后，依法组成合议庭，并依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。

人寿财险广安公司上诉请求：1.撤销（2019）川1602民初7108号民事判决，依法改判；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：案涉《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》保险责任部分约定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（以下简称“《伤残评定标准》”）所列伤残之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。该条款关于伤残评定标准的约定属于保险责任范畴，不应认定为免责条款，且上诉人已经尽到明确说明义务，投保人金泰建工已在投保单上签章确认。本案中，***经四川华西法医学鉴定中心鉴定，其伤情符合合同约定标准之九级伤残，赔偿系数为20%，故***伤残保险金应当为12万元（60万元×20%）。

***辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

金泰建工未陈述意见。

***向一审法院提出诉讼请求：1.判令人寿财险广安公司赔偿医疗费、护理费、一次性伤残补助金等共计292,550.01元；2.案件受理费由人寿财险广安公司承担。

一审法院认定事实：2018年6月14日，第三人金泰建工为其承包的位于广安市前锋区移民安置点工程住房建设工程在人寿财险广安公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害险，其中主险建筑工程团体人身意外伤害保险保额为每人600000元，附加意外伤害医疗保险保额为每人60000元，保险期限自2018年6月15日零时起至2018年8月31日二十四时止。特别约定为：本保单每人死亡、残疾赔偿限额为60万元，每人意外医疗赔偿限额为6万元；本保单每次事故每人医疗费用以被保险人实际支付的与当次事故相关的符合社会医疗保险报销标准的治疗费用扣除绝对免赔200元以后按照80%的比例在相应责任限额内给予赔付；被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明等。保险单底部说明：请务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除等内容。投保后，您可通过本公司网页、客服电话、营业网点核实保单及理赔等信息。

庭审中，人寿财险广安公司提供了《团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。

《伤残评定标准》第3条约定：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。

***于2018年4月到广安市前锋区移民安置点工程项目工地从事砖工工作。2018年6月27日，***在该项目工地上班时，因吊车故障导致吊机侧翻，其被吊机底座挂倒并摔至楼下后受伤。***受伤在广安市前锋区中心卫生院初步检查后，被送往广安市人民医院住院治疗40天，共花去医疗费87736.54元、门诊挂号检查及西药费892.72元，共计88629.26元。

2018年11月14日，***向广安市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。2018年12月10日，广安市人力自愿和社会保障局作出认定工伤决定书（广安人社工决[2018]7058号），对***2018年6月27日所受伤害性质认定为工伤。

2019年6月20日，***委托广安福源司法鉴定所对其所受损伤的务工期、护理期、营养起以及续医费进行鉴定。2019年6月26日，广安福源司法鉴定所参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）、《人身损害后续诊疗老项目评定指南》（SF/ZJD0103008-2015）、《四川省司法鉴定执业指引》（第1期）作出鉴定意见：1.被鉴定人***的误工期共评定为210日，护理期共评定为110日（其中手术期间有10日每日需2人护理，其余时间每日1人护理），营养期共评定为110日；2.被鉴定人***共约需续医费20,000元。此次鉴定花去鉴定费1600元，打印复印费50元。

2019年3月22日，广安市劳动能力鉴定委员会作出《初次鉴定结论书》，按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准对***的伤残等级鉴定为八级伤残。

2019年11月20日，广安市前锋区广兴镇安全生产委员会办公室出具证明，证明第三人金泰建工承建的前锋区广兴镇永胜村移民安置点工程自2018年6月份开工至今，不存在非规范施工。

同日，广安市前锋区广兴镇安全生产委员会办公室、广兴镇人民政府、广兴镇永胜村村民委员会出具证明，证明第三人金泰建工在承建前锋区广兴镇永胜村移民安置点工程住院建设工程中，其公司员工***在上述工地上班期间，因吊机故障导致侧翻，***被挂倒并摔至楼下致残属实。

一审审理期间，人寿财险广安公司向一审法院提出鉴定申请，要求对***的伤残等级按照案涉保险合同约定的《伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）进行重新鉴定。2019年12月24日，四川华西法医学鉴定中心按照《伤残评定标准》对***的伤残等级进行重新鉴定后，出具了《司法鉴定意见书》，称***腰1、3椎体压缩性骨折行内固定术后遗留腰部活动度部分丧失属九级伤残。花费鉴定费2000元。庭审中，***与人寿财险广安公司均同意按照15%的比例扣除非基本医疗保险项目费用

庭审中，人寿财险广安公司提交了第三人金泰建工就其承建的加德·金融广场工程项目在人寿财险广安公司投保了建设施工人员团体意外伤害险，人寿财险广安公司出具了保险单，该保险单载明投保人特别声明投保单已附保险条款及附加险条款等内容。

一审法院认为，第三人金泰建工在人寿财险广安公司为案涉工程购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，是双方的真实意思表示，双方建立了合法有效的保险合同关系，应按照合同约定全面履行各自义务。保险期间内，第三人金泰公司的员工即***在施工过程中受伤，系保险合同约定的保险事故，人寿财险广安公司应当向***支付保险理赔款。

本案的争议焦点为***所受伤残等级的评定标准和赔偿项目问题。人寿财险广安公司与第三人金泰公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险合同，采用的是人寿财险广安公司提供的格式合同。合同约定赔偿医疗费外，被保险人所受伤残按照《伤残评定标准》评定等级，同时按照对应伤残等级按照比例计算伤残赔偿金。该《伤残评定标准》系其行业标准，相对于《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，其评定的构成伤残级别的情形，范围相对较小，这对被保险人所受伤残具有免责情形。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，人寿财险公司在其保险条款中约定伤残赔偿适用《伤残评定标准》时，应作出足以引起投保人注意的提示，在投保人投保时还应向其明确说明适用该《伤残评定标准》时，并不是所有的受伤情形都能评定为伤残，以区别于《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等国家标准，要让投保人能充分了解适用《伤残评定标准》的法律后果，便于投保人投保时能准确权衡保险利益。从本案证据看，人寿财险广安公司未提交证据证明其对投保人尽到了上述条款的充分提示和明确说明义务，该条款不产生效力。综上，人寿财险广安公司辩称按照《伤残评定标准》评定的伤残等级赔偿的理由不能成立。***按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准对其所受损伤评定为八级伤残，于法有据，可以作为计算损失金额的依据。

关于本案***所受伤残的赔偿项目即赔偿医疗费和伤残保险金的问题，该约定应属于保险合同的责任范围，并非免责条款。且建筑施工人员团体意外伤害险目前已经是运行得相对较为成熟的保险险种，投保人即第三人金泰公司，并非仅为本案案涉工程投保了该险种保险，在其所承建的其他建筑工地也购买了相应险种保险。故其对建筑施工人员团体以外伤害保险的保险责任范围应当是知晓的。故对***的该项意见，不予支持。

综上，***因本案安全事故所受伤残应纳入本案赔偿的合理损失为：1.医疗费用60,000元。将***花费的医疗费88,629.26元和后续治疗费20,000元一并纳入计算，按照保险单上的约定，按照15%的比例扣除非基本医疗保险项目的费用后，再扣除200元绝对免赔后按照80%的比例计算后的医疗费为73,707.89元。按照合同约定，医疗费在保险限额内予以赔付；2.残疾赔偿金180,000元（600,000元×0.3%）。以上费用共计240,000元，应当由人寿财险广安公司在保险限额范围内向***支付。

综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决：限人寿财险广安公司于判决生效之日起十日内向***支付保险理赔款240,000元。上述债务，义务人应于判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在生效判决规定的履行期限最后一日起二年内申请执行。案件受理费5688元，由***负担788元，人寿财险广安公司负担4900元。

二审中，当事人未提交新证据。

二审查明的案件事实与一审认定事实一致，本院予以确认。

本院认为，综合双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：诉争伤残保险金的数额认定问题。

案涉保险条款第五条“伤残保险责任”部分明确约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金”。该条款位于“保险责任”项下，投保人金泰建工亦在投保人声明关于对保险条款已认真阅读并充分理解等内容盖章确认。根据该条款所附《伤残评定标准》，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，即基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例。从内容来看，属于对保险公司在何种情况下承担伤残保险责任的具体约定，不涉及免除保险人本应承担保险责任的内容。而根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，亦即保险合同中免责条款是以保险人需要承担保险责任为前提，在一定情形下免除保险人本应承担的保险责任。故结合诉争条款所使用的词句、具体内容、所在章节及免责条款的概念等综合分析，该保险金给付规定未产生限制或损害被保险人权益的情形，该条款不应属于免除保险人责任的条款，而应为保险责任条款。且该条款合法有效，各方当事人均应遵守。一审认定该条款属于免责条款，人寿财险广安公司未尽到提示说明义务导致条款不产生效力，属于适用法律错误，本院予以纠正。相应地，***的伤残等级应采纳四川法医学鉴定中心按照《伤残评定标准》的鉴定意见，认定为九级伤残，其伤残保险金应按照保险合同约定，确定为12万元（60万元×0.2%）。

综上，上诉人人寿财险广安公司的上诉请求成立，予以支持。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销四川省广安市广安区人民法院（2019）川1602民初7108号民事判决；

二、中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司于本判决生效之日起十日内向***支付保险理赔款180,000元。

二审案件受理费1300元，由***负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　蒋　丽

审 判 员　　吴丽华

审 判 员　　杨红梅

二〇二〇年六月十五日

法官助理　　朱亦强

书 记 员　　田　玲