濮阳市东方通信工程有限公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

濮阳市华龙区人民法院

民 事 判 决 书

(2019)豫0902民初5844号

原告濮阳市东方通信工程有限公司，住所地濮阳市黄河路与开州路交叉口西50米路北，统一社会信用代码9141090031722765XQ（1-1）。

负责人张香美，该公司经理。

委托诉讼代理人任艳蒙，河南长庚律师事务所律师，联系电话17603931218。

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司，住所地濮阳市中原路与开州路**房屋，统一社会信用代码9141090073742705XD（1—1）。

负责人李淑娟，该公司总经理。

委托诉讼代理人陈阿丹，河南克谨律师事务所律师，联系。

原告濮阳市东方通信工程有限公司诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月20日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人任艳蒙，被告的委托诉讼代理人陈阿丹均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称，2018年4月20日，原告为公司员工在被告处投保团体意外伤害保险、附加意外伤团体医疗保险、附加意外伤害住院补贴团体医疗保险，保险期间为一年。2018年9月21日，原告公司员工张志鹏在施工时不慎受伤，受伤后被送往医院治疗，支出医疗费15297.97元。原告向被告申请理赔，被告未按照合同约定赔付。为了维护原告的合法权益，原告诉至法院，请求判令被告赔偿原告医疗费20729.81元、住院补贴4200元、伤残赔偿金27661.48元，共计52141.29元，并由被告承担本案的诉讼费用。

被告辩称，在投保时，原告已经就赔偿范围、伤残评定标准、伤残给付比例、免赔等条款对原告进行了详细解释和说明。原告为其员工投保，受益人应当为其员工主张权利。意外医疗保险合同免赔100元后剩余费用按照80%赔付。伤残赔偿金应当按照伤残等级对应的赔偿比例进行赔付，评定伤残的标准应当为行业协会颁布的《人身保险伤残评定标准及代码》而非《人身损伤致残程度分级》标准。

经审理查明，2018年，原告为其员工张志鹏等人在被告处投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险、附加意外伤害住院补贴团体医疗保险。保险期间自2018年4月20日至2019年4月19日。保险责任包括意外身故保险金额为22万元/人及意外残疾保险金额为22万元/人;附加意外伤害团体医疗保险金额3万元(每人每次事故绝对免赔100元后按80%赔付)、日住院补贴每天100元。团体意外伤害保险保险责任包括：意外残疾保险金，若并因本次意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该事故发生之日起180日发生本合同所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”所列残疾项目之一，本公司按该表所列给付比例乘以保险金额给付意外残疾保险金。

另查明，2018年9月21日，张志鹏因在工地作业时摔伤右足根部，前往濮阳高新区骨科医院治疗，入住诊断为右根骨粉碎性骨折。住院25天，支出医疗费15297.97元。2019年7月14日再次入住该医院取除骨折内固定装置，住院17天，支出医疗费3793.34元。原告提交放弃声明一份，证明2019年4月23日，张志鹏书自愿放弃其在被告处投保的团体人身保险的所有相关权益，并同意由原告向被告主张该保险项下的权益。后原告向被告申请理赔，双方就赔偿未能达成一致意见，形成纠纷。

又查明，庭审中，原告申请对其伤残程度进行鉴定，经本院委托濮阳清丰法医临床司法鉴定所作出濮清丰司鉴所（2019）临鉴字第59号司法鉴定意见书，原告右跟骨粉碎性骨折，根据《人体损伤致残程度分级》规定（一足跟骨粉碎性骨折畸形愈合），伤残程度十级。原告支出鉴定费700元、检查费938.5元。

上述事实，有当事人陈述、身份证复印件、保险单据、住院病历、医疗费票据、鉴定意见书等证据在案证实。

本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告为包括张志鹏在内的16人在被告处投保了团体意外伤害险及各项附加险，系双方真实意思表示，内容不违反、法律法规的强制性规定，应为有效合同。本案中，张志鹏因意外伤害导致足部受损应当属于保险合同约定的意外伤害保险责任范围，本院予以确认。现该保险的受益人张志鹏已经出具书面声明，同意由原告主张权益，该转让合法有效，本院予以支持。对于原告要求被告赔偿残疾保险金的请求，张志鹏的伤情已经经鉴定机构认定为十级伤残，被告所称按照合同约定的“人身保险伤残评定标准及代码”所列伤残程度进行鉴定，本院认为，该约定虽然为保险合同中的保险责任，但在原告持有的投保单中仅显示意外伤害伤残保险金额为220000元每人，对于按照何种标准认定伤残赔偿等级并未在投保单上明确，仅在保险人提供的格式条款中约定具体赔偿细节，对于格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告提交的保险条款中并未将按比例赔付的内容作出加黑、加粗或者其他程度足以引起投保人注意的提示，因此该条款不产生效力。张志鹏的伤残参照《人身损伤致残程度分级》确定伤残等级，并按照基本保险金额22万元及伤情对应的赔偿系数10%计算为22000元，原告支出的鉴定费700元、检查费938.5元，不属于保险合同约定的赔付范围，原告要求被告赔付，本院不予支持。张志鹏因意外伤害住院支出医疗费共计19091.31元，并提供加盖医院公章的医疗费发票记账联证明，该证据可以证明因本次意外事故支出医疗费的金额，被告应在附加意外伤害团体医疗保险责任范围内19091.31元扣除100元，按照80%的比例赔付原告为15193.1元。因此该费用应由被告赔偿。为治疗意外伤害带来的身体损害张志鹏在医院住院共计42天，被告应当在意外住院津贴保险范围内赔付原告每日100元，共计4200元。综上，被告应当赔偿原告保险金共计41393.1元（22000元+15193.1元+4200元=41393.1元）。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于本判决生效后十日内支付原告濮阳市东方通信工程有限公司保险金41393.1元。

二、驳回原告的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费1103元，由被告负担875元，原告负担228元。

如不服本判决，可自判决书送达之次日起15日内，向本院递交上诉状正本1份，副本10份，并按规定交纳上诉案件受理费，上诉于濮阳市中级人民法院。未在法定上诉期间内递交上诉状的，视为未提起上诉。虽递交上诉状，但未在指定的期限内交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。

审　判　长　　王　勇

审　判　员　　潘　慧

人民陪审员　　韦思鸿

二〇一九年十月二十三日

书　记　员　　刘晓玲