湖北楚恒水利建设工程有限公司、国任财产保险股份有限公司荆门中心支公司意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

湖北省沙洋县人民法院

民 事 判 决 书

（2022）鄂0822民初382号

原告：湖北楚恒水利建设工程有限公司，住所地武汉市东湖新技术开发区光谷大道3号激光工程设计总部二期研发楼07、裙楼幢07单元21层12号。统一社会信用代码91420000MA487UW567。

法定代表人：刘丰，公司总经理。

委托诉讼代理人：徐洲，沙洋县沙洋法律服务所法律工作者。

被告：国任财产保险股份有限公司荆门中心支公司，营业场所荆门高新区掇刀区虎牙关大道22号（飞扬新天城）A1幢1801-1806。统一社会信用代码91420800MA49B3QJ1U。

负责人：聂谋江，公司副总经理。

委托诉讼代理人：高超，湖北法之星律师事务所律师。

原告湖北楚恒水利建设工程有限公司（以下简称楚恒公司）诉被告国任财产保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2022年4月6日立案受理，于同月13日依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告楚恒公司委托诉讼代理人徐洲，被告保险公司委托诉讼代理人高超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告楚恒公司提出如下诉讼请求：1.判令被告依据保险合同约定支付原告保险金108984元；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2021年3月26日，原告的施工人员李先才在原告承包的Ｓ311沙洋城区至××段××路××路××路××段进行圆管涵施工作业时，因雨后路滑不慎意外摔倒受伤。事发后，李先才在沙洋县人民医院住院治疗32天，支付医疗费10083.88元。经鉴定，李先才构成十级伤残，后期治疗费为2000元，误工期、护理期、营养期分别为150日、60日、60日，支付鉴定费2200元。原告与李先才达成赔偿协议，已依约赔偿李先才90000元。原告楚恒公司在被告保险公司处投保有建筑施工人员团体意外伤害保险，事故发生在保险期内。因与被告协商赔偿事宜未果故诉至法院。

保险公司辩称，1.原告作为投保人应按照保险合同的约定，提交相应的材料，如施工单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明、县级以上安全主管部门出具的意外事故证明、建筑安全主管部门出具的事故证明材料、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。若原告未能提供有关材料，导致保险公司无法核实该保险金申请的真实性，保险公司对无法核实部分不承担保险金的给付责任。2.本案所涉及的法医司法鉴定书鉴定结论不应作为本案认定案件事实的依据。保险条款中的“保险责任”明确了意外伤害残疾保险责任的赔偿范围以及伤残项目的评定标准为依据《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号国家金融行业标准编号JR/T0083-2013所对应评定结果给付，具备合法性和合理性。沙洋金维法医司法鉴定所不是工伤劳动能力鉴定的法定机构，其出具的工伤劳动能力鉴定不应作为本案证据使用。3.保险单特别约定意外伤害医疗费用每次事故扣除100元后按照90%比例赔付，该特别约定是对保险赔偿责任的明确，并非格式条款中的免责条款，应当予以适用。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。当事人有异议的证据和事实，本院认定如下：保险公司对法医司法鉴定书有异议，认为沙洋金维法医司法鉴定所不是工伤劳动劳动能力鉴定的法定机构，其出具的工伤劳动能力鉴定不应作为本案证据使用。经查，原告的施工人员李先才在该项目作业过程中发生意外，导致左髋关节功能丧失25%以上，沙洋金维法医司法鉴定所对其鉴定构成十级伤残，该鉴定意见不是工伤劳动能力鉴定，而是伤残程度鉴定，属于保险合同约定的“意外伤害残疾保险责任”范畴，该证的证明效力，本院予以确认。

经审理查明：2021年3月26日，原告的施工人员李先才在原告承包的Ｓ311沙洋城区至××段××路××路××路××段进行施工作业时，因雨后路滑不慎意外摔倒受伤。事发后，原告通知了保险公司。李先才在沙洋县人民医院住院治疗32天，支付医疗费10083.88元。经鉴定，李先才构成十级伤残，后期治疗费为2000元，误工期、护理期、营养期分别为150日、60日、60日，李先才支付鉴定费2200元。同年12月30日，原告与李先才达成赔偿协议，赔偿李先才90000元。原告在被告保险公司处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，包含意外伤害险种责任每人保额100万元，意外医疗险种责任每人保额10万元，并约定意外伤害医疗费用每次扣除100元免赔后按90%比例赔付，事故发生在保险期内。

本院认为，投保人提出保险要求，保险人同意承保，保险合同成立。本案保险事故发生后，原告作为投保人及时通知了保险公司，并提交了劳务合同、住院病历及医疗费票据、鉴定意见书、证人证言证实保险事故性质、原因、损失程度。保险公司对事故的发生及投保情况无异议，应当依据保险合同向原告支付保险金。李先才支出医疗费10083.88元，按扣除100元免赔后按90%比例赔付；构成十级伤残，按赔付比例10%乘以保险金额100万元赔付。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第五十五条、第六十四条的规定，判决如下：

国任财产保险股份有限公司荆门中心支公司在其承保的建筑施工人员团体意外伤害保险限额内向湖北楚恒水利建设工程有限公司赔付保险金108984元，于本判决生效之日起十日内履行。

如果未按本判决履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2480元，减半收取1240元，由国任财产保险股份有限公司荆门中心支公司负担。

如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。

审判员　　曹四宠

二〇二二年五月五日

书记员　　秦　盈