来源:中国裁判文书网
甘肃省平凉市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2021)甘08民终1580号
上诉人(原审被告):中国人寿保险股份有限公司平凉分公司,住所地:甘肃省平凉市崆峒区下县巷1号。
负责人:**,该公司总经理。
委托诉讼代理人:**。
委托诉讼代理人:荔某,******事务所律师。
被上诉人(原审原告):***博工程建设有限公司,住所地:甘肃省平凉市崆峒区百泉路5号宏达国际花园2号商业楼302(A区东门南侧)。
法定代表人:**,该公司总经理。
委托诉讼代理人:**,甘肃载语律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司平凉分公司(以下简称人寿保险平凉分公司)因与被上诉人***博工程建设有限公司(以下简称昱博工程公司)意外伤害保险合同纠纷一案,不服甘肃省平凉市崆峒区人民法院(2021)甘0802民初3337号民事判决,向本院提起上诉。本院于2021年12月6日立案后,依法组成合议庭,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十六条的规定,通过阅卷和询问当事人对本案进行了审理。本案现已审理终结。
人寿保险平凉分公司上诉请求:1.撤销一审判决,依法改判驳回昱博工程公司的全部诉讼请求或者发回重审;2.一、二审诉讼费用***工程公司承担。事实与理由:一、本案保险合同系商业保险,昱博工程公司依照工伤保险赔付标准向人寿保险平凉分公司索赔没有任何法律依据。1.根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条的规定,昱博工程公司未按照法律规定为员工***缴纳工伤保险,发生工伤事故后,昱博工程公司为当然的工伤保险待遇支付主体,无任何追偿的权利。2.《中华人民共和国建筑法》第四十八条规定:“建筑施工企业应当依法为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费。鼓励企业为从事危险作业的职工办理意外伤害保险,支付保险费。”根据该规定可知,在《工伤保险条例》实施后,建筑工程团体意外伤害保险并非强制保险,亦非减轻用人单位赔偿责任的保险,劳动者可以享受工伤保险待遇和获得商业保险赔偿的双重福利。3.工伤保险系国家强制实施的替代性社会保障保险,属社会法调整范畴,而本案诉争的团体人身意外伤害保险系合同双方协商一致后自愿订立的补充性商业保险,属民商法调整范畴,两者在赔偿项目、赔偿标准、赔偿主体、法律适用等方面均完全不同,不能将工伤保险的认定和处理原则直接适用于人身意外伤害保险,而应当依据双方所订立的保险合同约定内容,确认保险人应否承担保险责任。二、案涉保险合同中有关保险责任及保险金赔付比例条款并非免责条款,且人寿保险平凉分公司已经尽到了提示说明义务。人寿保险平凉分公司在一审庭审过程中已经明确自认保险条款的真实性,但一审法院对该事实未予认定。三、本案系保险合同纠纷,昱博工程公司应当提供充分证据证明其主张,但该公司并未提交自己保管的保险合同,仅提供一份不完整的保单,对此昱博工程公司应承担不利后果。
昱博工程公司辩称,案涉保险合同系责任保险,保险公司应当承担保险责任。请求驳回上诉,维持原判。
昱博工程公司向一审法院起诉请求:1.判令人寿保险平凉分公司支付保险理赔款120234.35元;2.诉讼费用由人寿保险平凉分公司承担。
一审法院认定如下事实:2019年4月23日,昱博工程公司为新洲嘉苑D区10#楼、11楼住宅楼、S2商业楼及地下车库项目购买国寿安全建筑工程团体意外伤害保险,总保额3000万元,每人保额50万元,附加国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险,总保额300万元,每人保额5万元。合同生效日期为2019年4月19日,合同期满日为2020年6月30日。同时约定,在保险期间内,无使用医保卡就医的免赔额为100元,赔付比例为80%;有医保卡就医的免赔额为0元,赔付比例为90%。2019年8月6日,昱博工程公司工作人员***在××区拆地下车库模板时,不慎踩断木方致胸部撞在钢管架子上受伤,后在平凉市第二人民医院住院治疗17天,花支住院费用7372.3元。2019年9月26日,平凉市人力资源和社会保障局作出《平凉市职工认定工伤决定书》,认定***因事故受到的伤害属于工伤。2020年1月19日,***向平凉市劳动人事争议仲裁委员会申请解除与昱博工程公司的劳动关系,并要求昱博工程公司支付各项费用137925.3元。2020年5月25日,该仲裁委员会作出仲裁裁决,裁决解除***与昱博工程公司的劳动关系;昱博工程公司向***支付停工留薪期工资17400元、一次性伤残补助金30450元、一次性工伤医疗补助金30450元、一次性伤残就业补助金30450元、住院期间护理费3755.05元、住院伙食补助费357元、医疗费7372.3元,合计120234.35元。2020年6月30日,昱博工程公司向***转账支付120234.35元。后***将案涉保险合同的保险理赔权益转让给昱博工程公司。
一审法院认为,昱博工程公司作为投保人向人寿保险平凉分公司投保,人寿保险平凉分公司承保并交付保险单后,双方成立保险合同关系,合同合法有效。但投保人不是保险受益人,不享有直接依据保险合同主张保险赔偿金的权利。***作为昱博工程公司工作人员,在保险合同载明的工程项目中受伤,获得工伤赔偿后将保险金请求权转让给昱博工程公司,符合法律规定,昱博工程公司据此获得保险金请求权。保单约定:在保险期间内,无使用医保卡就医的免赔额为100元,赔付比例为80%,故医疗费应赔偿数额为5817.84元。核减医疗费后,人寿保险平凉分公司应***工程公司支付保险理赔款118679.89元,该费用未超过保单约定保额,故对昱博工程公司的诉请支持118679.89元。人寿保险平凉分公司提交的保险条款属于格式条款,对格式条款有争议的,应作出有利于被保险人和受益人的解释,且其中对保险责任及保险金赔付比例的规定,减轻了保险公司的赔偿责任,属于免责条款,其发生效力的前提是人寿保险平凉分公司已经***工程公司履行了明确说明义务,但保险公司对此未提交充足证据证实,故对其抗辩意见不予采信。综上,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定,判决如下:中国人寿保险股份有限公司平凉分公司于本判决生效之日起15日内支付***博工程建设有限公司保险金118679.89元。案件受理费2706元,减半收取1353元,由中国人寿保险股份有限公司平凉分公司负担。
二审中,人寿保险平凉分公司补充提交昱博工程公司与其签订的建筑工程团体意外伤害保险合同一份、投保单一份,用以证明双方对保险条款有明确约定。昱博工程公司认为该保险合同不属于二审新证据,不予质证。本院经审查认为,上述证据与昱博工程公司一审中提交的保险单能够相互印证,且来源、形式合法,本院予以采纳,确认为有效证据。
二审查明的事实与一审判决认定的事实一致,予以确认。
根据人寿保险平凉分公司二审补充提交的证据,本院另查明:
1.关于昱博工程公司与人寿保险平凉分公司签订建筑工程团体意外伤害保险合同和附加意外费用补偿团体医疗保险的事实,除一审认定的外,双方主险合同对保险责任作出如下约定:被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,保险人按被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金;被保险人因意外伤害导致身体伤残的,保险人根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》(见附表1)的规定,按被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金;被保险人因意外伤害导致Ⅲ度烧伤的,保险人根据《烧伤程度与保险金给付比例表》(见附表2)的规定,每次按该被保险人的保险金额乘以该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金。该合同附表1、附表2对伤残和烧伤对应的保险金给付比例予以列明,其中十级伤残给付比例为10%。
2.建筑工程团体人身意外伤害保险投保单载明:“在本合同保险期间内,本合同约定无使用医保卡就医的保险责任免赔额为100元,赔付比例为80%;有使用医保卡就医的免赔额为0元,赔付比例为100%。”在投保人及被保险人声明栏内载明:“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务,并对责任免除条款履行了明确说明义务,投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定,并同意遵守,所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。……”昱博工程公司法定代表人**在该投保单上签名,并***博工程公司印章。
3.双方附加医疗保险合同约定:在本附加合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗,对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,保险人每次扣除免赔额后,对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。
4.***住院期间自费支付医疗费7372.3元。
5.2019年12月31日,平凉市劳动能力鉴定委员会作出平劳鉴字(2019)206号初次鉴定结论书,***被鉴定为十级伤残。
本院认为,根据当事人的上诉请求和答辩意见,本案争议焦点为昱博工程公司支付***工伤保险待遇后是否有权向人寿保险平凉分公司追偿、被保险人***转让保险金请求权的行为是否有效以及保险金数额如何认定。
一、昱博工程公司支付***工伤保险待遇后是否有权向人寿保险平凉分公司追偿。国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。意外伤害保险是指投保人根据保险合同约定向保险人支付保险费,当被保险人的身体和生命受到外来的和不可抗力的意外伤害后,保险人承担给付保险金责任的商业保险行为。社会保险和商业保险属不同的法律关系,两者在赔付项目、赔付标准、赔付主体、法律适用等方面均有所不同。《中华人民共和国建筑法》第四十八条规定:“建筑施工企业应当依法为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费。鼓励企业为从事危险作业的职工办理意外伤害保险,支付保险费。”《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定:“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。”《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定:“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的,社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。”根据上述规定,为职工缴纳工伤保险系建筑施工企业的法定义务,而为从事危险作业的职工办理意外伤害保险系倡导性规定,不具有强制性。法律鼓励建筑施工企业为从事危险作业的职工办理意外伤害保险,目的是为了给劳动者提供更多的保障,不能因此而免除用人单位为职工缴纳工伤保险费参加工伤保险的法定义务。据此,昱博工程公司因未为职工缴纳工伤保险费,在***发生工伤事故后向其支付工伤保险待遇系履行法定义务的行为。昱博工程公司以其已支付工伤保险待遇为据向人寿保险平凉分公司行使追偿权,并无相应的法律依据和合同依据。
二、关于被保险人***转让保险金请求权的行为是否有效的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》(法释(2015)21号)第十三条的规定,一般情况下,被保险人或者受益人在保险事故发生后,有权要求保险人赔偿或者给付保险金,投保人不享有保险金请求权。被保险人或者受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人的,该转让行为有效,但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中,被保险人***在案涉事故发生后,将保险金请求权转让给昱博工程公司,不存在上述司法解释规定的不得转让的情形,该转让行为有效,昱博工程公司有权要求人寿保险平凉分公司给付保险金。
三、关于保险金数额如何认定的问题。人寿保险平凉分公司与昱博工程公司签订的建筑工程团体意外伤害保险合同和附加意外费用补偿团体医疗保险合同系双方当事人真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。根据合同约定内容,意外伤害主险合同和附加医疗保险合同均属人身保险合同,而非责任保险合同。责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险,人身保险是以被保险人的寿命和身体为保险标的的保险。因保险标的不同,保险人承担的保险责任也不相同。本案系人身保险合同纠纷,昱博工程公司为投保人,该公司从事合同约定建筑工程施工任务的劳动者为被保险人。因被保险人***转让其保险金请求权后昱博工程公司才享有相应的请求权,双方在保险合同中对保险责任约定明确,昱博工程公司以法定代表人签名、公司**的方式就保险人对保险条款和免责条款履行说明义务的事实予以确认,故保险人应当按照保险合同约定的保险责任给付保险金,而不是按照昱博工程公司已经支付给***的工伤保险待遇金额赔偿保险金。根据昱博工程公司提交的住院费用汇总清单、住院收费票据、初次鉴定结论书、仲裁裁决书等证据,人寿保险平凉分公司应***工程公司给付伤残保险金50000元(500000×10%)、医疗保险金5817.84元[(7372.3-100)×80%]。
综上,人寿保险平凉分公司的上诉理由成立,本院予以采纳,对其上诉请求根据查明事实予以支持。一审法院认定基本事实清楚,但适用法律及处理结果错误,本院予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(法释(2013)14号)第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》(法释(2015)21号)第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项的规定,判决如下:
一、撤销甘肃省平凉市崆峒区人民法院(2021)甘0802民初3337号民事判决;
二、中国人寿保险股份有限公司平凉分公司于本判决生效之日起十五日内向***博工程建设有限公司给付伤残保险金50000元、医疗保险金5817.84元,共计55817.84元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2706元,减半收取1353元,由***博工程建设有限公司负担725元,中国人寿保险股份有限公司平凉分公司负担628元;二审案件受理费2674元,由***博工程建设有限公司负担1416元,中国人寿保险股份有限公司平凉分公司负担1258元。
本判决为终审判决。
审 判 长 穆 雯
审 判 员 ***
审 判 员 ***
二〇二二年三月七日
法官助理 ***
书 记 员 刘 晶