符某某与国任财产保险股份有限公司郑州中心支公司保险纠纷一审民事判决书

河南省洛阳市孟津区人民法院 民事判决书 （2023）豫0308民初4538号 原告：***，男，1966年12月18日出生，汉族，住河南省洛阳市孟津区。 委托诉讼代理人：李某某，洛阳市孟津县光明法律服务所法律服务工作者。 被告：国任财产保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路39号出版大厦A座12楼1211、1213室。 负责人：刘某某。 委托诉讼代理人：耿某，河南良承律师事务所律师。 委托诉讼代理人：徐某某，系该公司员工。 第三人：河南鼎苑建设有限公司，住所地河南省长垣市蒲东区金贝山商贸城9幢15-16。 法定代表人：李某某。 委托诉讼代理人：徐某某，系该公司员工。 原告***诉被告国任财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称国任公司）、第三人河南鼎苑建设有限公司（以下简称鼎苑公司）保险合同纠纷一案，本院于2023年10月10日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的代理人李某某，被告国任公司的代理人耿某、徐某某，第三人鼎苑公司的代理人徐某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告在雇主责任险赔偿限额范围内赔偿原告受伤的医疗费赔偿和伤残赔偿、误工赔偿等共计678000元。2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2022年3月31日，第三人在被告处为在洛阳市孟津区××镇隆华科技集团（洛阳）股份有限公司［以下简称隆华科技］工作的17名雇员购买了雇主责任险，被告的批单显示，从2022年11月4日0时起，雇员名称由***变更为***。按照双方签订的雇主责任险的约定:每人医疗费用赔偿限额为12万元，每人死亡／伤残赔偿限额为120万元，每人误工费用赔偿限额为1.8万元，保险期限为2022年4月1日0时-2023年3月31日24时止。2023年1月18日09:18许，***在隆华科技厂区工作时，在工作时间、工作场地，不幸发生意外，被机器绞伤，导致右大腿部切断，在河南科技大学第二附属医院住院治疗30天，在河南科技大学第一附属医院住院治疗56天，产生医疗费用数十万元。***的伤情经鉴定为五级伤残。按照第三人和被告双方签订的雇主责任险保险单，被告应赔偿***意外伤害的各项损失678000元。但被告以种种理由拒绝赔偿。故特起诉。 被告国任公司辩称，我司承保的是雇主责任保险，投保人为鼎苑公司，被保险人也是鼎苑公司，原告不是该保险的被保险人，因此我司不应承担赔偿责任。按照保单约定，雇员的工种为车间内油漆工，该工种属于四类，经调查，原告的工种为喷砂工，属于五类，类别不一致，与保单约定的雇员职别也不一致，因此我司亦不承担赔偿责任。伤者自身存在重大过错，在没有保证自身安全情况下，进入运转的设备操作，应承担一定责任。被保险人鼎苑公司在出险后对设备进行升级，说明其设备存在重大安全隐患，同时说明被保险人存在重大过失，也应承担相应责任。根据原告自述，其属于隆华科技员工，与投保人鼎苑公司无劳动劳务关系，不符合保单约定，不是保单承保范围。按照保单约定，发生保险事故后，其要求的保险赔付金额已经超出保单约定限额。投保人、被保险人在投保时没有向保险人如实告知原告与其法律关系，违背保险条款15条约定，没有尽到如实告知义务，我公司不应承担赔偿责任。审理中被告称:被告已经向第三人履行了提示告知的说明义务，第三人已经对保险条款知悉；被告询问原告情况证明，原告的具体工作内容即在喷砂车间从事喷砂工作，且证原告明在设备未停机情况下进入有危险的场所，原告对造成自身受伤存在重大过错。 第三人鼎苑公司述称，喷涂前期需要除锈工序，原告从事的是喷涂前的处理，包括喷砂、打磨、摆放。所有的设备都有一定安全隐患，在初期没有隐患，员工生产过程中，脚下的防护网、机器生产过程中有震动，震动中防护网出现错缝，导致原告脚踩下去，这与设备升级改造没有关系。所以我方没有过错。原告属于鼎苑公司的员工，鼎苑公司在隆华科技属于外协承包单位，有相应证据。 原告为证明其诉讼请求，向本院提交赔偿清单及以下证据：1:雇主责任险保险单、批单，交纳保险费票据、雇主责任保险条款；2:劳动合同、2022年9月至2023年1月考勤表、完成工程量统计表、第三人通过工商银行给原告发放工资的电子回单；3:原告住院的住院证、诊断证明、出院证、病历；4:原告在河南科技大学第一、二附属医院住院产生的医疗费用和司法鉴定意见书。被告质证称：赔偿清单中的医疗费应以实际票据为准，根据保单条款26条第3款，支付伤残赔偿金的不再计算误工费。对证据1与4无异议；对证据2劳动关系存疑，显示原告从事的工作类别为喷砂，与保单约定的油漆工不符。证据3的真实性无由法院核实。第三人对原告证据及赔偿清单无异议。 被告为证明其抗辩主张，向本院提交以下证据：1:雇主责任保险投保单；2:人伤现场询问笔录。原告质证称：对证据1，投保单并非能证明被告对原告履行了告知义务；证据2不能证明原告有过错。第三人意见：对证据1无异议；对于证据2，员工正常工作中设备本来就是在运转，而非机器停了员工再上去工作，故员工不存在过错。 第三人提交：原告和隆华科技离职、和鼎苑公司办入职的手续，拟证明原告是鼎苑而非隆华的员工。原告方称，原告与第三人签订劳动合同并由第三人发放工资是客观存在的事实，我方相关证据也足以证明。被告方称，原告与第三人的劳动合同非原告亲笔所签，按原告诉状自述，其属于隆华科技的员工，被告有理由相信原告与第三人不存在劳动关系。 本院经审理查明以下事实： 第三人鼎苑公司在被告国任公司给其职工购买有雇主责任险（团体人身意外伤害保险），保险单显示:雇员人数17人（不包括***）；保险期限为2022年4月1日0时起至2023年3月31日24时止，共12个月；合同所承保雇员行业类别为车间内油漆工（雇员工种4类）；每人每次死亡伤残赔偿限额120万元；每人每次医疗费用赔偿限额12万元，每次事故每人医疗费用免赔为200元或损失额的10%，两者以高者为准；误工费每人每天赔偿限额100元、每次事故免赔5天、单次不超过90天、累计赔偿不超过180天；等等。国任公司给鼎苑公司出具的批单显示，自2022年11月4日0时起，雇员由***（原保险单）变更为***。***与鼎苑公司签订有“以完成一定工作（任务）为目的”的《劳动合同》，约定的劳动期限为2022年10月31日起至2023年9月30日，工作地点为隆华科技8-1、工作内容为喷砂。 鼎苑公司系隆华科技的外协承包单位，***系鼎苑公司的雇员。2023年1月18日09:18许，***在隆华科技厂区工作过程中被机器绞伤致使右大腿部切断，被送往河南科技大学第二附属医院救治，诊断为右下肢完全离断伤，三次手术治疗，2023年2月17日计30天出院，出院时右大腿残端大面积皮肤坏死，需进一步手术治疗。出院当天即转入河南科技大学第一附属医院住院，诊断为右大腿约中上1/3以下截肢缺损，右下肢外伤截肢后皮肤缺损，在河南科技大学第一附属医院住院治疗56天。原告在河南科技大学第一、二附属医院住院产生的医疗费用分别为112529.57元和139651.32元，共计252180.89元。后原告的伤情经鉴定构成五级伤残。原告要求赔偿明细:医疗费用（实际花费252180.89元）12万元；误工费用误工时间180天×100元/天1.8万元；伤残赔偿120万元×45%=54万元；合计67.8万元。 事故发生后，国任公司派人询问原告***并制作笔录。显示:***述自己在喷砂车间从事喷砂工作，出事时出料口的绞笼没有停机，右脚一下子滑到下面把我的腿绞了进去；***月工资6000元，出险后就停发了……。 案涉保险单第五条约定:下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿，（一）投保人、被保险人的故意行为、重大过失行为…。第十五条约定:投保人应履行如实告知义务，如实回答保险人就被保险人的有关情况提出的询问，并如实填写投保单；投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提供保险费率的，保险人有权解除保险合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，但应当退还保险费。第二十六条（二）约定:雇员残疾的…，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人死亡赔偿限额赔偿；（三）约定:雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，…，如果最终鉴定为伤残的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿额之和，以本条第（二）款计算的赔偿额为限。第二十八条（二）约定:保险人按照被保险人提供的雇员名单承担赔偿责任；被保险人对名单以外的雇员承担的赔偿责任，保险人不负责赔偿。 本院认为，鼎苑公司与国任公司签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应当依约履行。本案的主要争议为:（一）原告是否有权要求被告赔付，也即其主体是否适格；（二）第三人鼎苑公司在投保时是否未如实告知原告***的职业类别、以及被告国任公司能否以投保人鼎苑公司未如实告知***职业为由免除其赔偿责任；（三）被告以第三人及原告存在重大过失行为主张免责能否成立。本院对此分析认定如下:关于（一），雇主责任险是为了分担雇主的风险而设置，被保险人为雇主，原则上由雇主作为原告向保险人主张保险金。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求保险赔偿金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”规定，责任保险的保险人根据被保险人的请求，应当直接向第三者赔偿保险金，并赋予了第三者直接向保险人请求赔偿的权利。本案中，第三人鼎苑公司作为雇主，对雇主责任保险合同中包括原告***在内的17名员工因发生伤残或者死亡时应当承担的赔偿责任享有保险利益；本案第三人对原告应负的赔偿责任确定且第三人也认可并请求由被告国任公司直接将赔付的款项直接支付给原告；第三人给被告提供的雇员名单中包括原告，根据保险条款二十八条的约定，被告应当按照第三人提供的雇员名单承担赔偿责任。故***是本案的适格原告，其有权要求被告国任公司直接向其履行赔付义务。关于（二），被告提供的证据为投保单和人伤现场询问笔录，投保单显示承保工种雇员行业类别为车间内油漆工（雇员工种4类），而笔录中原告认可从事的是喷砂工作，审理中原告也认可是从事喷砂过程中受伤。第三人坚持喷砂是（油漆）喷涂前期需要的除锈工序，仍属于油漆工（雇员工种4类），符合理赔条件；被告则坚持喷砂工属于五类，不承担赔偿责任。本院认为，对工件进行油漆施工前要进行表面磨光等处理，喷砂是对工件油漆前进行表面处理的的方式之一、与油漆工作密不可分，关于喷砂是否属于油漆工争议较大，但被告并未提供喷砂与油漆互不关联、喷砂属于五类的有效证据，保险条款也未有明确表述，更无法区分，是导致各方对应否理赔产生分歧的重要原因。由于案涉保单系被告提供的格式条款合同，保险法第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释”，本案原、被告对合同中约定的免责条款、内容存在分歧，该分歧以常人的理解存在合理性，故应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故本院对被告的相应抗辩意见不予采纳。关于（三），被告认为原告及第三人存在重大过错，但并未就此提供任何证据，其审理中所述情况亦无法证明该主张，故不予认定。 综上所述，原告***经鉴定构成五级伤残，被告国任公司理赔条件已成就，其应向原告支付保险赔偿金。具体赔付:医疗费（限额120000元-免赔额200元）119800元，五级伤残的赔偿金为1200000元限额的45%为540000元，合计659800元。关于误工费，因最终鉴定为五级伤残，根据保险条款第二十六条的约定，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿额之和，以五级伤残计算的赔偿额为限，故被告无再赔付。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条、第六十五条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下： 被告国任财产保险股份有限公司郑州中心支公司在本判决生效后十日内支付给原告***659800元。 二、驳回原告***的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费（已减半收取）5290元，由原告承担142元，被告承担5148元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于洛阳市中级人民法院。 审判员*** 二〇二三年十一月八日 书记员*** 1