某某、新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

新疆维吾尔自治区阿克苏市人民法院 民 事 判 决 书 （2022）新2901民初7449号 原告：***，男，1983年7月26日出生，无固定职业，住新疆维吾尔自治区阿克苏市。 委托诉讼代理人：***，新疆北翰律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司，住所地新疆维吾尔自治区阿克苏地区阿克苏市栏杆街道迎宾社区北京路北侧为民服务中心B座11层、14层。 负责人：***，该单位负责人。 委托诉讼代理人：***，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：**，男，该公司员工。 被告：新疆泰合建筑工程有限责任公司，住所地新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县阿温大道新疆开源建设工程有限责任公司综合楼4层410号。 法定代表人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：**，男，该公司项目经理。 原告***与被告新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司（以下简称新华人寿保险公司）、新疆泰合建筑工程有限责任公司（以下简称泰合公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年9月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人***，被告新华人寿保险公司委托诉讼代理人***、**，被告泰合公司委托诉讼代理人**被告到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告***向本院提出诉讼请求（当庭变更）：1．判令第一被告向原告支付伤残赔偿金120，000元，鉴定费2，980元；2．判令第一被告向原告支付意外医疗保险金7，024.39元；合计130，004.39元3．本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告系钢筋工，第二被告于2020年5月18日将其招聘至开发的温宿县香格里拉玫瑰苑16#项目施工，双方系劳动关系，在涉案项目开工前，第二被告为员工在第一被告处投保建筑工程团体意外上海保险一份：被保险人数100人，保险金额60万元，医疗保险3万元，原告系保险合同中的被保险人之一。2020年5月21日原告在施工中从一楼进户门坠落至地下室受伤，经阿克苏地区第二人民医院救治，被诊断为：腰1椎体压缩性骨折、骶与尾椎体骨折、骨尾脱位，住院17天，住院医疗费3万余元由第二被告承担，后经新振兴［2020］法临鉴字第0840号鉴定意见书鉴定：损伤的后遗症评定为九级伤残。根据保险法及第二被告为员工投保建筑工程团体意外伤害保险合同约定：第一被告应赔付原告残疾赔偿金12万元及医疗保险金7，024.39元。现为维护原告的合法权益，请人民法院查明事实，依法支持原告的诉讼请求。 被告新华人寿保险公司辩称，第二被告在我公司购买了意外保险，保险成立且有效，双方均应履行各自义务。依照保险条款约定保险受益人申请保险金时，应当依约提供有关发生保险事故的基本证明，原告在答辩人处申请伤残理赔保险金时，没有提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件，是导致无法理赔的主要原因，也是无法确定发生保险事故的客观原因。根据合同约定，我公司仅承担意外伤害残疾保险金和意外伤害医疗保险金，鉴定费用无事实依据，请求依法驳回。 被告泰合公司辩称，原告的工伤已经在温宿县仲裁机构进行了仲裁、赔付，当时定的是八级伤残，我公司为了避免人员伤亡购买了意外保险，对原告受伤的事实认可。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2020年5月21日15时许，原告***在被告泰合公司承建温宿县香格里拉玫瑰苑项目16号楼1楼进户门镂空平台梁坠落至地下室受伤。当日前往阿克苏地区第二人民医院入院治疗，2020年6月6日出院，该医院诊断：腰1椎体压缩性骨折、骶5椎体骨折、尾骨脱位。2021年1月5日，温宿县人力资源和社会保障局对原告所受事故伤害认定工伤。 被告泰合公司作为投保人在被告新华人寿保险公司投保建筑工程团体意外伤害保险及附加险，约定：“保险合同号：888150838362；投保人：新疆泰合建筑工程有限责任公司；合同成立日期：2020年4月27日，合同生效日期：2020年4月28日，保险期间：2020年4月28日零时起至2020年10月24日二十四时止；保险费合计：35，127元，交费方式：一次交清；主险名称：建筑工程团体意外伤害保险，保险金额为每人600，000元，保险费30，127元，被保险人人数100人，附加险名称：附加建筑工程B款意外伤害团体医疗保险，保险金额每人30，000元，给付标准为经过社保赔付，免赔额100元，赔付比例90％，保险费5，000元，被保险人数100人。附加建筑工程B款意外伤害团体医疗保险，保险金额每人30，000元，给付标准为未经过社保赔付，免赔额100元，赔付比例90％，保险费5，000元，被保险人数100人。被保险人：在施工工程项目中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员；施工项目名称：温宿县香格里拉玫瑰苑建设项目14#、15#、16#、17#住宅楼，施工地址：温宿县；特别约定：本团体保险合同项下无任何附加协议；保险单说明：1．保险责任及责任免除等款项详见本公司保险条款……建筑工程团体意外伤害保险1.2.2被保险人范围：除另有约定外，身体健康能正常工作或正常劳动、与投保人有劳动关系或其他保险利益、在投保人的建筑施工工程项目（以下简称“工程”）中从事管理或作业的特定团体成员可作为被保险人参加本保险；2.3.1意外伤害残疾保险金，意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度登记相对应的给付比例；4.3保险金的申请1．（4）建筑安全主管部门出具的事故证明（经本公司同意，也可提供由其他相关机构出具的事故证明）……” 2020年11月30日，原告委托新疆振兴***定所对其伤残等级、后期医疗费及误工费、护理费、营养费进行法医学鉴定，该鉴定机构综合评定：“该损伤的后遗症评定为IX（9）级伤残……”并因此产生鉴定费2，180元；2022年3月1日，原告再次委托该鉴定机构对其伤残等级进行医学鉴定，该鉴定机构综合评定：“该损伤的后遗症评定为IX（9）级伤残”，原告自述产生鉴定费800元。2022年12月4日，原告前往阿克苏地区第二人民医院入院治疗，入院诊断：腰1椎体骨折内固定术愈合取出内固定装置，2022年12月13日出院。期间花费医疗费7，024.39元。后，原告与被告新华人寿保险公司就保险金赔偿事宜未能达成一致意见，形成纠纷，故诉至本院。 上述事实有当事人陈述以及提交的诊断证明、住院病历、医院收费票据、住院费用清单、认定工伤决定书、***定意见书、保险合同等证据在卷佐证，本院予以确认。 本院认为，两被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，合法有效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。被告泰合公司在被告新华人寿保险公司投保建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程B款意外伤害团体医疗保险，属人身保险，被保险人系在投保人的建筑施工工程项目（温宿县香格里拉玫瑰苑建设项目14#、15#、16#、17#住宅楼）中从事管理或作业的特定团体成员，其订立合同的目的是对施工中发生意外伤害事故后受害人的损失能够得到赔偿的保障。原告在被告泰合公司承建温宿县香格里拉玫瑰苑项目16号楼1楼进户门镂空平台梁坠落至地下室受伤，应属案涉保险合同的赔付范围。现被告新华人寿保险公司对原告的伤残等级（9级）不持异议，故原告主张被告新华人寿保险公司赔付伤残保险金120，000元（600，000元×20％），于法有据，本院予以支持。被告新华人寿保险公司辩称，原告申请理赔保险金时，未能按照合同约定提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件，导致无法理赔。本院认为，根据原告提交的《认定工伤决定书》等证据，已能够证实事故的发生，被告新华人寿保险公司仍坚持让原告提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件，加重了被保险人的责任，该条款系格式条款，应属无效条款，故对被告新华人寿保险公司的抗辩，本院不予采信。关于原告诉请的医疗保险金7，024.39元，被告新华人寿保险公司辩称应扣除自费类的费用，该抗辩意见缺乏事实及法律依据，本院不予采信，故被告新华人寿保险公司应在附加建筑工程B款意外伤害团体医疗保险限额内赔付原告6，231.95元［（7，024.39元-100元）×90％］。原告主张鉴定费2，980元于法无据，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告***伤残保险金120，000元及医疗保险金6，231.95元； 二、驳回原告***其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2，944元，已减半收取计1，472元，由原告***负担66元，被告新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司负担1，406元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院。 审判员　　*** 二〇二三年二月三日 书记员　　王　彦