苏国龙、中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司等意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省杭州市滨江区人民法院 民 事 判 决 书 （2023）浙0108民初3544号 原告：苏国龙，男，白族，1988年1月2日出生，住云南省临沧市凤庆县新华彝族苗族乡瓦屋村委会李家组31号，公民身份号码：5335221988********。 委托诉讼代理人：**苹，浙江德昊律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地浙江省杭州市拱墅区绍兴路161号野风现代中心北楼2001、2201、2203、2301、2302、2303室，统一社会信用代码：91330100679875101B。 负责人：**。 委托诉讼代理人：***，浙江腾远律师事务所律师。 第三人：浙江交工集团股份有限公司，住所地浙江省杭州市滨江区江陵路2031号钱江大厦，统一社会信用代码：91330000712561789G。 法定代表人：**。 委托诉讼代理人：***，浙江省交通投资集团有限公司律师事务部律师。 委托诉讼代理人：***，系公司员工。 原告苏国龙与被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称平安财险杭州中心支公司）、第三人浙江交工集团股份有限公司（以下简称交工集团公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2023年7月12日立案受理后，依法适用简易程序于2023年8月30日公开开庭进行审理。原告苏国龙的委托诉讼代理人**苹，被告平安财险杭州中心支公司的委托诉讼代理人***，第三人交工集团公司的委托诉讼代理人***、***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告苏国龙向本院提出诉讼请求：1、判令平安财险杭州中心支公司向苏国龙支付医疗保险金99900元及伤残保险金500000元；2、本案诉讼费用由平安财险杭州中心支公司承担。事实与理由：投保人交工集团公司为绍兴市袍江马山至上虞**（群贤路东延）公路三期工程I标段项目向平安财险杭州中心支公司投保了建筑施工人员团体意外险，保障责任为：保险意外伤害身故、伤残保险金额1000000元，意外伤害医疗保险金额100000元（免赔100元后按100％赔付）。保险期间为2019年3月10日至获得竣工验收证书之日止，被保险人范围涵盖该工程项目的劳务公司，保险人与被保险人之间的争议由投保人交工集团公司注册地的人民法院管辖等约定。2019年12月3日上午6时，苏国龙在投保项目工地干活时，被钢筋棚内堆放的模板砸到受伤，被立即送往医院治疗，多次治疗产生的医疗费用共计380512.65元。后苏国龙委托鉴定中心鉴定，被评定为职工工伤六级伤残。根据保险合同条款，平安财险杭州中心支公司应按约定的伤残保险金总额的50％赔付苏国龙伤残保险金50万元，以及医疗保险金99900元。苏国龙向平安财险杭州中心支公司申请理赔，但平安财险杭州中心支公司以苏国龙涉及特种作业无证上岗为由拒赔。现为维护苏国龙的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如诉请。 被告平安财险杭州中心支公司辩称：1、根据事故后平安财险杭州中心支公司走访调查，苏国龙系在烧电焊时受伤，并有视频连线，由苏国龙亲自陈述为证。电焊工种必须要取得电焊专业技术操作证才能上岗，视频中虽然苏国龙一直陈述自己有电焊工作证，但至今未向平安财险杭州中心支公司提供，本案证据中也无该证据。根据平安建筑工程团体意外伤害保险条款第七条第十一项约定，被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作，保险人不承担给付保险金责任。故对苏国龙主张的诉请平安财险杭州中心支公司拒绝赔付并向苏国龙出具了拒赔通知书。2、本案苏国龙提供了完整的保险合同、保险条款，结合平安财险杭州中心支公司提供的投保人盖章确认的投保单，并且平安财险杭州中心支公司已经就免责事项进行了加黑加粗提示，证明苏国龙已经完整的收到该保险合同和保险条款，对于免责事项平安财险杭州中心支公司已经尽到了充分明确的告知。 第三人交工集团公司辩称：1、交工集团公司与平安财险杭州中心支公司签订的保险合同真实存在、合法有效，苏国龙属于保险合同约定的被保险人范围；2、苏国龙不是交工集团公司的直接用工，是交工集团公司的分包单位杭州天达建筑劳务有限公司的用工，交工集团公司与分包单位之间是合法有效的劳务分包关系；3、苏国龙工种为***，不属于特种作业岗位，并且事故发生时苏国龙也未在从事特种作业，苏国龙意外受伤系外力因素导致，是旁边的模板垮塌导致压伤，持特种作业证上岗与其受伤之间不存在因果关系，应当属于保险合同约定的保险理赔**；4、平安财险杭州中心支公司在与交工集团公司签订保险合同时，就相关责任免除条款未作提醒及明确说明，该条款不产生效力；5、本案投保的险种是团体意外伤害保险，而非安全生产责任险；6、苏国龙主张的医疗费用及伤残赔偿金请求法院依法认定。综上所述，交工集团公司认为，苏国龙的起诉具备事实及法律依据，请求法院支持其诉讼请求，**判决，维护被保险人的权益。 原告苏国龙为支持其主张，向本院提供以下证据： 1、《绍兴市袍江马山至上虞**（群贤路东延）公路三期工程I标段建筑施工人员团体意外险》与保险单； 2、《劳务合作合同（桥梁一队）》； 3、《浙江省建设领域简易劳动合同》； 4、桥梁一工区2019年11月考勤表； 5、浙江交工集团股份有限公司企业信息表； 6、绍兴上虞第三医院、浙江大学医学院附属***医院医疗资料及医疗发票； 7、***定意见书； 8、拒赔通知书。 平安财险杭州中心支公司对上述证据1、5、8三性无异议，对证据2、3、4真实性无法认可，证据7三性有异议，认为系单方委托，鉴定结论不明确。交工集团公司对证据1-5、7三性无异议，对证据6由法院依法认定，对证据8三性有异议的拒赔理由不认可。经审查，本院上述证据1-8真实性予以确认。 被告平安财险杭州中心支公司平安财险杭州中心支公司为支持其主张，向本院提供以下证据： 1、视频连线询问； 2、保险投保单； 苏国龙对上述证据1、2三性有异议，交工集团公司对证据1真实性、合法性有异议，对证据2真实性有异议。经审查，本院对上述证据1形式真实性予以确认，可以证实苏国龙苏国龙在案涉工地从事**作业时被砸受伤的事实。证据2系复印件，真实性无法核实，本院对其真实性无法确认。 根据上述当事人提交的有效证据及有关陈述，本院经审理事实认定如下： 2019年2月，浙江交工集团股份有限公司绍兴市袍江马山至上虞**（群贤路东延）公路三期工程I标段项目经理部（甲方）与平安财险杭州中心支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司（乙方）、浙江涌嘉保险经纪有限公司（丙方）签订《绍兴市袍江马山至上虞**（群贤路东延）公路三期工程I标段建筑施工人员团体意外险》，约定：“为全面保障绍兴市袍江马山至上虞**（群贤路东延）公路三期工程I标段工程施工中的人员风险，实施风险管理，充分发挥经济效益，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》及其他相关法律、行政法规、规章的规定，遵循诚实信用和公平原则，保险各方经过友好协商，自愿签订本保险合同。本保险合同项下的保险由首席保险人和共同保险人按比例共同承保，一旦发生保险事故，首先由首席保险人无条件优先履行全部赔偿，首席保险人对共同保险人享有请求权；二、被保险人名称：投保工程项目所涉及在施工现场的施工作业人员和工程管理人员（包括该工程的项目业主和项目涉及的施工单位（包括分包商）、设计单位、监理单位、供应商、技术顾问工作人员）等；十四、（3）事故报告或证明材料约定：死亡伤残事故不需提供政府安全主管部门的事故证明，保险人接受并认可投保人签章的事故经过说明，且保险人不得以未提供政府安全主管部门的事故证明为理由拒绝理赔；（6）保险人按照《劳动能力鉴定职工工伤及职业病致残登记》给付比例给付残疾保险金（六级给付比例50％）；根据平安意外伤害和健康保险保险单特别约定：建筑工程意外身保险金100万元；意外残疾保险金100万元；附加意外医疗保险金10万元，合理医疗费用部分免赔100元后拨100％赔付；保险期间自2019年3月10日起至工程竣工之日24时止”。上述合同附件《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》载明：“第二条本保险合同的被保险人应为能正常工作或正常生活的、在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员；第七条因下列原因造成被保险人意外伤害的，保险人不承担给付保险金责任（十一）被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作”。 2019年12月16日，浙江交工集团股份有限公司绍兴市袍江马山至上虞**（群贤路东延）公路三期工程I标段项目经理部与杭州天达建筑劳务有限公司签订《劳务合作合同（桥梁一队）》将案涉工程劳务作业分包给杭州天达建筑劳务有限公司。2019年11月1日，杭州天达建筑劳务有限公司与苏国龙签订《浙江省建设领域简易劳动合同》，约定苏国龙在绍兴市上虞市上虞区道墟街道振德路浙江交工项目部从事***岗位工作；期限自2019年11月1日起至绍兴市袍江马山至上虞**（群贤路东延）公路三期工程1标段项目经理部桥梁下部班组施工结束。 2019年12月3日，苏国龙在工作期间被钢筋棚内堆放的模板砸到受伤。苏国龙被送至浙江大学医学院附属***医院、绍兴上虞第三医院住院治疗，产生医药费380512.65元。苏国龙委托绍兴文理学院***定中心对伤残等级进行鉴定。2021年5月31日，绍兴文理学院***定中心出具绍文理中心［2021］临鉴字第557号***定意见书，鉴定意见为苏国龙损伤及后遗症综合相当于职工工伤六级伤残。事故发送后平安财险杭州中心支公司与苏国龙进行电话沟通，苏国龙表示其在案涉工地从事**作业时被砸受伤。2021年11月26日，中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司向苏国龙出具《拒赔通知书》，载明：决定不予给付保险金，理由是涉及特种作业无证上岗，特约或协议责免。 现苏国龙以平安财险杭州中心支公司未按约赔付为由，提起本案诉讼。 本院认为，本案争议焦点为平安财险杭州中心支公司应承担的理赔责任，及平安财险杭州中心支公司是否已履行免责条款的明确说明义务。 就平安财险杭州中心支公司应承担的理赔责任问题，经查，根据苏国龙、交工集团公司的当庭陈述，并结合平安财险杭州中心支公司提供的通话录音，可以认定苏国龙系在从事拉张工作时被砸受伤，属于合同约定的保险责任范围。平安财险杭州中心支公司应承担相应赔付责任。就赔付金额，合同约定意外伤害医疗保险金额为100000元（免赔100元后按100％赔付），苏国龙共计产生医药费380512.65元，扣除免赔额后平安财险杭州中心支公司应赔偿99900元。同时，平安财险杭州中心支公司应按照《劳动能力鉴定职工工伤及职业病致残登记》给付比例给付残疾保险金（六级给付比例50％）。经核算，平安财险杭州中心支公司应支付残疾保险金500000元（1000000元＊50％）。平安财险杭州中心支公司共应向苏国龙支付保险金599900元（99900＋500000）。 就平安财险杭州中心支公司是否已履行免责条款的明确说明义务问题，经查，相关免责条款未作出足以引起投保人注意的提示，平安财险杭州中心支公司也未提供证据证明已履行了免责条款的明确说明义务，故相关免责条款不发生法律效力。就平安财险杭州中心支公司提出的苏国龙未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作的抗辩意见。经查，保险合同并未明确约定特种作业的范围，双方也未达成补充协议，参照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》苏国龙从事的**作业不在特种作业目录范围内，故对该抗辩意见本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国民事民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付苏国龙保险金599900元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9800元，减半收取4900元，由被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向浙江省杭州市中级人民法院在线提交上诉状。上诉人向浙江省杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。浙江省杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用交纳通知书》。 审判员　　*** 二〇二三年九月二十七日 书记员　　高　冰