中华联合财产保险股份有限公司江苏分公司、某某等意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

新疆维吾尔自治区哈密市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）新22民终401号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省扬州市邗江区新城河520号水利大厦三楼。 负责人：**，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，广州九文律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：**，男，1992年12月5日出生，住湖南省邵阳市双清区。 被上诉人（原审原告）：***，男，1931年8月1日出生，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。 被上诉人（原审原告）：***，女，1933年7月2日出生，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。 以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：海里且木·依不拉音，新疆新创律师事务所律师。 原审第三人：山***建筑工程有限公司，住所地山东省临沂市兰陵县会宝路与育才路交汇处向西200米路南。 法定代表人：***，公司总经理。 委托诉讼代理人：***，男，该公司员工。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称中华联合江苏分公司）因与被上诉人***、***、**、原审第三人山***建筑工程有限公司（以下简称山***公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服哈密铁路运输法院（2022）新7103民初278号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年9月2日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。 中华联合江苏分公司上诉请求依法撤销一审判决，改判中华联合江苏分公司不承担支付保险赔偿款责任。事实和理由：1．团体意外险中的“意外”由“非本意”、“外来的”和“突然的”三个必不可少、缺一不可的要素构成。但在本案中，一审判决却将团体意外险中的“意外”仅认定为“非本意的”和“突然的”两个要素，而有意地遗漏了与本案紧密相关的“外来的”这一重要要素，认为***因病毒性心肌炎引起心源性猝死属于“突然的”和“非本意的”，故保险公司应当赔偿，这是对团体意外险中“意外”概念的曲解。“外来的”，即伤害是由被保险人自身以外的原因造成的，而不是由被保险人自身原因造成的。如被保险人因疾病而死亡或伤残，就不属于意外伤害。本案中，***因自身疾病猝死，因不符合团体意外险“意外”中的“外来的”这一要素，故其死亡不属于团体意外险的赔偿范围。2．双方均认可案涉《中华联合财产保险股份有限公司多保障计划通用模板保险单》中，对险种名称一栏，已明确了适用《团体意外伤害保险（2019版）条款》，在该保险合同第26条第2项，上诉人对保险合同重点词语进行释义时，已明确“意外伤害”的含义，即外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件，说明被保险人对“意外伤害”的概念和范围已明知，对非疾病才属于“意外伤害”，疾病不属于“意外伤害”也是明知的。一审法院认定疾病猝死属于意外伤害，不符合双方合同的约定，不符合被保险人“团体意外险”的认知。 ***、**、***辩称，1．一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本案中***因病毒性心肌炎引起心源性猝死。心源性猝死也可以因为情绪波动、过度劳累、运动、血压突然升高等原因引起突发心脏病，或因外界的受到惊吓也会引起心脏骤停。外界的惊吓也是属于突发的、外来的、非本意的原因。当时***独自一人在正常工作，不难排除在工作中受到了什么惊吓，而导致心脏骤停。所以***的死亡符合意外伤害保险承保的范围。2．中华联合江苏分公司没有尽到自己明确说明的义务，所以免责条款不发生效力。 山***公司述称，和**、***、***的意见一致，一审判决正确，应当维持。 **、***、***向一审法院起诉请求：判令中华联合江苏分公司支付**、***、***保险赔偿金800，000元。 一审法院认定事实：2019年9月，山***公司在中华联合江苏分公司为**、***、***的亲属***（被保险人）投保了团体意外伤害保险。保险期间自2020年12月17日0时起至2021年12月16日24时止，其中意外伤害保险的保险金额为80万元，附加意外伤害医疗保险金额为5万元。中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险A型（2019）条款，第六条第四***：“因下列原因之一造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：（四）被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、高原反应、中毒、病毒和细菌感染（意外伤害导致的伤口感染不在此限）”。第二十六条第2***：意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。以下情形属于疾病范畴，非本条款所指意外伤害：（1）猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准；（2）**及由**引发的变态反应性疾病；（3）高原反应；（4）中暑；（5）细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病。2021年9月28日凌晨时许，被保险人***在山***公司承包的位于哈密市伊州区南湖乡华电新疆哈密煤电开发有限公司灰场的车内发现死亡，***死亡后，其单位工作人员与中华联合江苏分公司工作人员沟通理赔事宜，但至今未获理赔。经新疆新医司法鉴定所鉴定：***的死亡原因符合病毒性心肌炎引起心源性猝死。***的第一顺序法定继承人有**、***、***。一审法院认为，本案的争议焦点为：***的死亡是否属于意外事件，中华联合江苏分公司是否对免责条款尽到解释说明义务。山***公司与中华联合江苏分公司签订保险合同，为***投保了团体意外伤害保险，双方之间的保险合同关系合法、有效，对合同当事人具有法律拘束力。保险期间内，***在工作岗位死亡，是意外发生的，属于突发的、非本意的。中华联合江苏分公司应当承担理赔责任。对于中华联合江苏分公司提出***的死亡不属于意外事件的辩解理由，法院认为保险条款第二十六条对意外事件的释义减轻了保险人的责任，该条款属于“免除保险人责任的条款”，应当对其进行明确说明。中华联合江苏分公司未举证证明其履行了明确说明义务，应当承担举证不能的不利后果。因此，案涉团体意外险合同关于意外伤害的释义在本案中应当做出***的死亡属于意外事件更有利于被保险人和受益人，故本案中确认***的死亡属于意外事件，属于团体意外险的责任范围。经鉴定***的死亡原因符合病毒性心肌炎引起心源性猝死，保险条款第六条关于疾病导致伤害免赔的约定属于免责事由，中华联合江苏分公司未提供证据证实其履行了对免责条款的提示说明义务，则保险合同中免除保险人责任的条款在本案中不产生效力。综上，一审法院对**、***、***的诉讼请求予以支持。遂判决：中华联合财产保险股份有限公司江苏分公司于判决生效之日起十日内向**、***、***支付保险赔偿款800，000元。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院经审理查明的事实和一审法院认定的事实一致。 本院认为，本案争议的焦点问题是**、***、***主张中华联合江苏分公司支付保险赔偿金800，000元是否应予支持的问题。保险合同作为格式合同，其在设计条款上保险人始终处于优势地位，保险条款的术语具有很强的专业性，因此在保险合同订立之初，合同双方都应承担相应的告知义务，保险人有义务向投保人说明保险合同的条款，特别对保险合同中约定的责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等更应向投保人逐一作出解释和说明并做到提示义务。中华联合江苏分公司认为***的死亡不属于案涉《团体意外伤害保险（2019版）条款》中所包含的“意外”，即不属于理赔范围的依据是案涉《团体意外伤害保险（2019版）条款》第六条第（四）项和该合同第26条关于意外伤害的解释。该合同第26条关于“意外伤害”含义的解释减轻了保险人的责任，一审法院认定该条款是免除保险人责任的条款正确。故中华联合江苏分公司应当依法对该合同第26条的内容尽到提示义务。但其提交的《团体意外伤害保险（2019版）条款》合同文本中的26条文字没有特别区别与合同其他条款，一、二审中，中华联合江苏分公司亦未提交证据证实对该26条的内容履行了提示说明义务。一审法院因此认定保险合同中免除保险人责任的条款在本案中不产生效力正确。 综上所述，中华联合财产保险股份有限公司江苏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11，800.00元，由中华联合财产保险股份有限公司江苏分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长　朱　滢 审判员　*** 审判员　黑红飚 二〇二二年十二月十七日 书记员　赵　旭