（2020）陕0924民初199号原告马山、某某、某某、某某、某某与被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司、第三人安康市宏泰建筑工程有限公司意外伤害保险合同纠纷一案民事判决书

陕西省紫阳县人民法院

民 事 判 决 书

(2020)陕0924民初199号

原告：马山，女，1987年9月7日出生于陕西省紫阳县，住陕西省紫阳县。

原告：***，女，2012年10月27日出生于陕西省紫阳县，住陕西省紫阳县。

原告：***，女，2017年6月26日出生于陕西省紫阳县，住陕西省紫阳县。

原告：***，男，1967年9月24日出生于陕西省紫阳县，住陕西省紫阳县。

原告：***，女，1968年12月29日出生于陕西省紫阳县，住陕西省紫阳县。

共同委托诉讼代理人：戴宗礼，陕西汉水律师事务所律师。

被告：中国人民健康保险股份有限公司安康分公司，住所地：陕西省安康市汉滨区。

法定代表人：杨青山，男，1969年10月23日出生，住陕西省安康市汉滨区。

委托诉讼代理人：吴妤彤，陕西持衡律师事务所律师。

委托诉讼代理人：曾立伟，男，1974年3月1日出生，住陕西省白河县。系公司职工。

第三人：安康市宏泰建筑工程有限公司，住所：陕西省安康市汉滨区。（以下简称宏泰公司）

法定代表人：洪安菊，女，1979年3月16日出生，住陕西省安康市汉滨区。

委托诉讼代理人：吴成明，男，1959年1月28日出生于陕西省紫阳县，住陕西省紫阳县。系公司员工。

委托诉讼代理人：洪安新，男，1981年11月1日出生于陕西省汉滨区，住陕西省安康市汉滨区。系公司员工。

原告马山、***、***、***、***与被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司、第三人安康市宏泰建筑工程有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年2月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人、被告及委托诉讼代理人、第三人委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照建筑工程团体意外伤害保险条款的约定支付保险赔偿金400,000元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年10月，第三人宏泰建筑工程有限公司承揽紫阳县双安镇闹河村、桐安村移民搬迁宅基地腾退复垦项目施工工程，与被告就30位工人签订了附加建筑工程意外医疗团体医疗保险和建筑工程意外伤害保险（2013版），两个险种分别赔偿总限额400,000元，起止时间自2019年10月30日0时起至2020年6月30日24时止，投保范围：除另有约定外，凡投保时年龄18周岁，且不超过65周岁的身体健康，能正常工作的，在建筑工程施工现场从事管理和作业的人员，均可作为本合同的被保险人参加本次保险。投保人在本次保险中未指定受益人，并支付了足额的两项保费。2019年11月19日10时许，工人刘健（已故）在第三人承包的工程施工时，驾驶挖机从一宅基地到另一处宅基地的途中，因道路外挡垮塌，挖机翻入约50米的深沟中，造成刘健当场死亡的意外事故。该事故在向被告理赔时，被告以工人刘健持有《特种行业操作证》为无效证件，属于无证驾驶为由，拒不支付保险金。被告是对保险合同中的免责条款的任意解释，对原告不具有约束力，请法院对原告的请求予以支持。

被告辩称：一、各原告已签署权益转让书，将其获得的法定保险索赔权利转让给第三人，已经指定了受益人，故本案原告诉讼主体不适格。二、工人刘健是发生意外时，并非在施工现场施工中发生，故本案发生的时间与地点均不属于承保范围。三、工人刘健持有的特种作业操作证系伪造证件，且挖掘机不应在公路上行驶，属于违法施工行为，按照被告与第三人签订的保险合同约定，该情形属于被告免责的情形。综上，请求法院驳回原告的起诉。

第三人述称，原告所诉属实，同意原告方的意见。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对原告提供的原告身份证及户口簿、保险合同、紫阳县公安局双安派出所证明、紫阳县双安镇人民政府及紫阳县双安镇安全生产委员会办公室证明、紫阳县双安镇卫生院出诊情况说明、紫阳县蒿坪镇双胜村村民委员会证明两份、劳动合同书、紫阳县人民调解委员会人民调解协议书、委托函、理赔决定通知书、被告提供的保险合同送达回执、浙江省应急厅网站文件，因当事人对证据的真实性无异议，故本院予以确认并在卷佐证。对特种作业操作证，被告对该证据的真实性有异议，被告向本院申请调取发证单位江山市应急管理局的有关证据状况，本院于2020年4月23日函询浙江省江山市应急管理局，该局电话答复：“挖掘机作业已不属于国家特种作业，故挖掘机行业不再属于我局管理”。在被告没有证据证明该证件系伪造证件的情况下，本院依法予以确认该证据作为认定本案相关事实的依据。

本院经审理认定事实如下：2019年10月25日，第三人宏泰公司与刘健签订劳动合同，雇佣刘健从事挖掘机工作。同年，10月26日，宏泰公司承包了位于紫阳县双安镇闹河村、桐安村移民搬迁宅基地腾退复垦项目工程，11月19日，刘健在闹河村七组从一处已拆旧房向另一处旧房操作挖掘机行驶途中，因道路外挡发生垮塌导致挖掘机翻滚下深沟，造成刘健当场死亡。11月28日，经紫阳县人民调解委员会调解，刘健妻子马山、父亲***、母亲***与宏泰公司项目部负责人吴成明达成赔偿协议，一次性赔偿刘健家属1,050,000元，吴成明向原告完成支付后，各原告委托吴成明在被告处领取保险赔偿金。2020年1月21日，被告向吴成明出具理赔决定通知书，以被保险人持有的《特种作业操作证》为无效证件不予给付保险金。同时查明，刘健与原告马山生育两个女儿即原告***、***。

另查明，2019年10月29日，宏泰公司与被告签订保险合同，为位于紫阳县双安镇闹河村、桐安村移民搬迁宅基地腾退复垦工程投保建筑工程团体意外伤害保险（2013版）和附加建筑工程意外医疗团体医疗保险（2013版），被保险人数为30人（不记名），保额为400,000元，保险期限自2019年10月30日0时起至2020年6月30日24时止。

本院认为，本案争议焦点为：1.原告是否为本案适格诉讼主体？2.本案事故是否在保险合同承保范围内？

关于焦点一，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人”、第三十九条第一款：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。”、第二款：“投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。”之规定，保险金请求权是指保险事故发生后，要求保险人赔偿或给付保险金的权利，在人身保险合同中，享有保险金请求权的主体为被保险人与受益人，团体意外伤害保险是人身保险的一种，是指以单位中的员工为保险对象，当被保险人在保险期间内，因意外事故造成伤残或死亡，由保险人给付保险金的一种保险，其投保人单位，被保险人则是单位的员工，该类保险的投保人不是被保险人，故该类保险的保险金请求权享有主体只能是被保险人即单位员工，作为投保人的单位并不享有保险金请求权。又据《中华人民共和国保险法》第四十二条“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；”的规定，因本案保险合同中未明确指定受益人，故本案原告作为刘健的近亲属有权要求被告按照意外伤害保险合同约定承担相应的理赔责任，是适格的诉讼主体。

关于焦点二，被告辩称刘健持有的特种作业操作证系伪造证件，且挖掘机没有有效的防护措施不得在道路上行驶，刘健属于违法施工行为，根据保险合同的约定不属于被告赔偿范围。对刘健持有的特种作业操作证，被告无证据证明该证件为无效证件。同时，根据第三人与被告签订的保险合同中约定的责任免除“无合法有效驾驶证驾驶指下列情形：1）未依法取得驾驶证驾驶；2）驾驶证被依法扣留期间的驾驶；3）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；4）持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶；5）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；6）公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。”该项约定应按照通常理解视为对普通机动车辆的约定，不能解释为对挖掘机这类工程建设机械的约定，故该免责条款不产生效力，刘健操作挖掘机是否需要持有证件上岗也并不影响被告承担保险责任。

对刘健死亡地点，当时刘健在第三人承包的工程所在地施工，从一已拆除的旧房向另一宅基地行驶，根据投保工程所在地的地形特点和农村宅基地分布特点，刘健死亡地点应属于投保人工程项目工地内。故本案事故发生时间、地点均在保险合同承保范围内。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第三十条、第三十九条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

案件受理费7300元，减半收取3650元，由被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。

审判员　　王珩

二〇二〇年五月十三日

书记员　　王节

附：法律条文

《中华人民共和国合同法》

第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

《中华人民共和国保险法》

第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。

人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。