李齐林、中国人寿保险股份有限公司云南省分公司等提供劳务者受害责任纠纷民事一审民事判决书

云南省威信县人民法院 民 事 判 决 书 (2022)云0629民初1289号 原告：李齐林，男，1984年1月15日出生，汉族，四川省珙县人，住四川省珙县。 委托诉讼代理人：唐蒲，男，1979年9月20日出生，汉族，四川省珙县，系社区推荐，特别授权。 被告：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司，住所地：云南省昆明市西山区滇池路266号，统一社会信用代码：915300009165503444。 负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：**，云南言***事务所律师，一般授权。 被告：云南冠群建筑工程有限公司，住所地：云南省昆明市五华区**大道东侧***城花园.德润商务中心写字楼18号楼9层905-907，统一社会信用代码：91530102336588565P。 法定代表人：***，总经理。 被告：***，男，1971年6月27日出生，汉族，云南省威信县人，住云南省昭通市威信县。 原告李齐林诉被告中国人寿保险股份有限公人寿司云南省分公司（以下简称：人寿保险公司）、***、云南冠群建筑工程有限公司（以下简称：冠群建筑公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，本院于2022年7月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告李齐林及其委托诉讼代理人唐蒲、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人**、***到庭参加诉讼，被告冠群建筑公司经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原告李齐林向本院提出诉讼请求：1.请求三被告连带支付原告因受伤的各项保险费用共计352,493.82元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年8月29日，被告***雇请原告为其做工，拆除位于云南省威信县河边煤矿（已注销）厂区的钢棚，在拆除、切割作业中原告不慎从高空中落下，造成原告受伤的事故。原告当即被送往威信县人民医院救治，经诊断为：骨盆骨折、右骶骨翼粉碎性骨折。医治好后出院，经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定为十级伤残。为了工人安全生产，***于开工前以被告冠群建筑公司名义于2020年8月27日向被告人寿保险公司购买了意外伤害保险等。经原告多次要求调解，人寿保险公司于2021年7月8日向原告支付4.9万元后不再解决。被告的侵权行为侵犯了原告的合法权益，为此，原告诉至法院。具体计算标准及理由如下：1.因原告是四川人，原告系十级伤残，因此伤残赔偿金的计算依照四川省人身损害赔偿标准计算41444×20×10%=82,888元。2.误工费是从原告受伤之日到评残前一天的天数加上医嘱要求休息四个月共计233天，按照每天150元计算，（35天+30天×4个月+2×30天+18天）×150=33,450元。3.护理费是住院35天加上休息四个月共计155天，按照每天150元计算，35天×150元/天=5250元。4.住宿费是护理人员护理原告时在医院外面租住35天，每天150元，35天×150元/天=5250元。5.住院生活补助费是根据原告住院35天，每天50元计算，35天×50元/天=1750元。6.营养费是住院天数加上医嘱要求休息四个月，按每天50元计算，（35天+30天×4个月）×50=7750元。7.后续治疗费5000元。8.精神抚慰金5000元。9.依据四川的标准，被抚养人***生活费26971×(80-62)÷2×10%=24,273.9元；被抚养人史***活费26971×(80-62)÷2×10%=24,273.9元；被抚养人***活费26971×(18-17)÷2=26971;被抚养人***生活费26971×(18-15)÷2=40456.5；被抚养人***生活费26971×(18-9)÷2=121,369.5元。10.车船费500元。共计3,709,828元，扣除支付的49,688.98元，**352,493.82元。 被告保险公司辩称：一、冠群建筑公司为被答辩人在我司购买了团体安心保，事故发生在保险期间内，我司予以认可。2020年8月27日，冠群建筑公司在我司为答辩人投保团体安心保，每份保费500元，合同生效日期为2020年8月27日至2021年8月26日，合同有限期为一年。险种名称为：1.国寿绿洲团体意外伤害保险（A款）（2013版），意外身故／意外残疾保额为400,000.00元；2.国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），意外医疗30,000.00元；3.国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），意外伤害住院日定额100元／天（18000）。被答辩人事故发生在保险时间。二、被答辩人起诉我司支付各项保险费用无事实及法律依据，依法应当驳回其对我司的诉讼请求或判决我司不承担赔责任。 首先，根据《中国人寿股份有限公司保险单》及条款可知，我公司在《国寿绿洲团体意外伤害保险（A款）（2013版）》第五条第二款明确规定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”《标准》中明确了意外伤害残疾分类及赔付的方式：“将意外伤害的功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例10%，每级相差10%。”本案中，合同条款已对赔付方式进行了明确，双方应按照合同条款内容履行权利义务。其次，涉案保险条款第五条第二款对意外伤残保险金部分的约定及附件《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对按照伤残比例给付伤残赔偿金的内容进行了明确约定，该约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不属于《保险法》第十七条第二款规定的“免责条款”，因此，比例给付条款应作为基本保险条款予以适用。最后，我公司在接到被答辩人的申请并了解案件情况，审核案件材料后，被答辩人的伤残构成十级伤残，已按合同约定将应赔付的伤残保险金40,000元（400,000元x10%)、意外费用补偿团体医疗保险6,188.98元、意外住院定额给付团体医疗保险3500元，共计49,688.98元支付至被答辩人账户中，我公司已向答辩人履行了赔偿义务，故其起诉我公司的依据不足。补充两点：1.关于原告主张的各项赔偿明细：伤残赔偿金计算基数过高，原告方受伤时间为2020年8月，但计算基数是2022年3月四川省的人身损害赔偿标准，原告受伤地点位于威信县河边煤矿，应当适用2020年云南省人身损害赔偿标准。对误工费的计算标准无异议，但主张的天数过高，误工费用计算天数应当与原告伤情情况考虑，根据鉴定意见可知，原告为十级伤残，不应当主张233天的误工期。护理费意见与误工费一致。住宿费系护理人员的住宿费，已经包含在护理费中，对该费用不予认可。对住院生活补助费天数及标准无异议，但不属于我司赔偿范围，我司不应承担赔偿责任。原告未对营养期进行鉴定，主张的营养期及标准够高，认可按20元每天计算。后续治疗费未实际产生，待实际产生后可以再行主张。精神损害抚慰金过高，不予认可。被扶养人***、***的被抚养人生活费待原告举证证明被扶养人身份信息后再发表意见，被扶养人**、***、***的被扶养人生活费没有计算伤残系数。车船费需原告提供证据证明。对人寿保险公司已支付的49,688.98元无异议。原告主张的各项赔偿明细不在冠群建筑公司在我公司为原告等人购买的团体保单的赔付范围。综上所述，本案涉及保险纠纷事宜，我公司已足额赔付，被答辩人诉请无事实和法律依据，依法不能成立，请求人民法院驳回被答辩人对我司的无理诉求或判决我公司不承担赔偿责任。 被告***辩称：我当时为三个工人购买了保险，是在中国人寿保险公司投保的，我购买保险的时候有保单的，意外残疾的赔付是40万元。李齐林住院的所有医疗费9,140.61元是我垫付的，人寿保险公司将赔付款支付给了原告。关于我垫付的款项，不要求原告返还。我是用冠群建筑公司的资质去购买团体保险，本案与冠群建筑公司无关，对保险公司陈述的赔偿比例不予认可。 被告冠群建筑公司经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，也未向本院提交书面答辩意见。 原告李齐林围绕自己的诉讼主张，提交了如下证据： 1.原告户籍信息，证明原告的主体身份信息。 2.被告身份信息，证明被告的主体身份信息。 3.照片原件，证明原告于2020年8月29日16时许在云南省威信县河边煤矿厂房进行拆除切割作业时受伤。 4.威信县人民医院的病历原件，证明原告受伤后在威信县人民医院进行医治。 5.司法鉴定书原件，证明原告因受伤造成残疾。 6.保险赔付明细表，证明2021年7月8日保险公司赔付原告的明细表。 7.民事判决书，证明原告生育两个子女并承担抚养费。 8.户籍信息，证明原告的父母及子女身份情况。应当支付被抚养人生活费。 9.婴儿出生证明原件，证明原告再婚生育一个子女。 10.车船费发票，证明原告因治疗产生的交通费。 经质证，被告人寿保险公司对第1、第2组证据中“冠群建筑公司的信息”以及4、5、6、7、8、9组证据的三性无异议。对第2组证据中“威信河边煤矿注册信息”不予认可，认为该煤矿已经注销，对保险公司的信息以我方提交的证据为准。对第3组证据有异议，拍摄时间无法确认，对真实性、关联性不予认可。第8组证据显示**已经年满18岁，不应当再主张被扶养人生活费。对第10组证据的三性不予认可，是手撕票，无法核实具体情况。被告***对原告提交的证据无异议。 被告人寿保险公司围绕自己的抗辩主张，提交了如下证据： 1.营业执照、法人身份证明、法人身份证复印件，证明被告主体资格适格。 2.保险单、团体保单明细、保险条款，证明冠群建筑公司在人寿保险公司为原告购买团体险，双方在保单及条款中明确赔付比例的事实。 3.理赔核定通知书、原告住院费用清单，证明事故发生后，人寿保险公司根据原告提交的费用清单，结合保险条款的约定，履行了合同中应给付的赔付义务的事实。 经质证，原告对第1、3组证据的三性无异议。对第2组证据的三性无异议，对证明目的有异议，认为人寿保险公司应当向投保人释明具体保险事项。被告***对第1、3组证据的三性无异议。对第2组证据不予认可，认为在购买保险的时候，人寿保险公司工作人员并未向其释明具体条款。 被告***提交了如下证据：保险单、保险条款，与人寿保险公司提交的一致，证明其以冠群建筑公司的名义为原告向人寿保险公司购买了保险，保险公司应当对原告的诉求承担赔偿责任。 经质证，原告对该证据的三性无异议。被告人寿保险公司对该证据的三性无异议，但认为该组证据恰好能证明双方在保险条款中约定了赔付比例，该条款合理的分担各方权利义务，能证明保险公司的观点。 被告冠群建筑公司经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，视为对其举证、质证权利的放弃。 本院认为，对原、被告双方提交的证据，双方均无异议的本院当庭采信并予以记录在卷。对双方有异议的证据，本院分别认定如下：原告提交的第2组证据中“威信县河边煤矿登记信息”，该材料客观真实记录威信县河边煤矿工商登记情况及已经注销现状，予以采信；该组证据中的涉及被告中国人寿保险股份有限公人寿司云南省分公司和云南冠群建筑工程有限公司登记信息，与被告保险公司提交的不一致，且与原告所诉主体不符，不予采信；第3组证据，结合原告及被告***的陈述，能够证明原告在威信县河边煤矿厂房进行拆除切割作业，对该材料予以采信，但该照片不能反映原告受伤的情况；第10组证据，该材料与本案关联性无法核实，不予采信。对被告保险公司提交的第2组证据，系被告***与被告保险公司之间签订，对其三性予以采信。 经过庭审和质证，本院认定事实如下：被告***雇请原告为其拆除位于云南省威信县河边煤矿（已注销）厂区的钢棚，2020年8月29日，原告在拆除、切割作业中不慎从高空中落下，造成原告受伤的事故。原告受伤后当即被送往威信县人民医院救治，入院经诊断为：骨盆骨折、右骶骨翼粉碎性骨折。原告住院至2020年10月3日出院，出院医嘱为：1.注意休息，避免负重及剧烈运动，加强营养；2.休息四个月每月复查骨盆ＣＴ＋三维重建，继续予以适当肢体功能训练，避免废用性肌萎缩骨质疏松等；3.不适及时就诊。原告共计住院35天，花费治疗费9140.61元，该费用已经由被告***支付。原告出院后就其伤残等级及后续治疗费委托宜宾新兴司法鉴定中心鉴定，鉴定机构于2021年2月3日出具鉴定意见书，结论为：1.李齐林的伤残等级为十级伤残；2.需后续治疗费5000元。被告***以冠群建筑公司为投保人，在被告人寿保险公司处以李齐林为被保人购置了“团体安心保”保险，投保单号为：114453008428××××。合同保险期限为自2020年8月27日至2021年8月26日。保险单中约定的险种有三种，即《国寿绿洲团体意外伤害保险（Ａ型）（2013版）》，保险责任为意外身故、意外残疾，每人保额400000元；《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》，意外伤害医疗每人保额为30000元；《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》，意外伤害住院日定额100／天（18000）元。事故发生后，被告保险公司于2021年7月8日向原告合计支付了49688.98元，其中伤残保险金为40000元，医疗费给付6188.98元（住院费为9140.61元），住院津贴给付3500元（35天×100元）。 另查明，原告李齐林与其前妻***共同生育两个子女，二人于2012年9月26日经法院判决离婚，后原告李齐林再婚后再生育了一子，至原告伤残鉴定时，**（生于2004年7月16日）年满17周岁，***（又名李洋、生于2007年5月13日）年满14周岁、***（生于2013年1月7日）年满8周岁。其父亲***（生于1960年6月5日）母亲***（生于1960年7月15日）分别年满61周岁，***、***共育有两个子女。 本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。据此，因本案的法律事实发生在民法典施行前，应当适用当时的法律、司法解释的规定。《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条规定：个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。本案原告的各项损失应当按提供劳务者受害责任的归责原则进行处理，但雇主***为原告在被告人寿保险公司购买了“团体安心保”保险，本案产出了两个法律关系，一是原告提供劳务者受伤的侵权法律关系，二是原告与人寿保险公司的保险合同关系，通过向原告释明后，原告主张以保险合同关系向被告人寿保险公司索赔，故本案按照保险合同的法律关系评判。***以原告为被保险人在被告中国人寿保险股份有限公司购买了意外伤害险，保险单中约定的险种有三种，对应三种保险责任即意外身故、意外残疾，每人保额400,000元、意外伤害医疗险30,000元、意外伤害住院日定额100/天（18000）元，这是对被保险人的限额赔偿。原告损失属于人寿保险公司赔偿范围的是残疾赔偿金、医疗费、住院期间的补助（津贴），故原告主张的误工费、护理费、营养费、后续治疗费、精神抚慰金、被抚养人生活费、交通费等不属于保险合同赔偿范围，本院不予支持。医疗费，原告在本案未主张，且人寿保险公司已经赔付，故对其赔偿款不做评判。关于原告主张的残疾赔偿金，人寿保险公司按照原告的伤残程度第十级对应的保险金给付比例10%赔付40,000元是否恰当？本院认为，《保险法》第17条第2款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，在本案中，被告人寿保险公司提出保险合同中约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”该条款明显限制了被保险人的权利，其未提交证据证明其在签订合同时对保险购买人***作了明示，被告人寿保险公司在赔付原告时告知原告和被告***该条款，因此对人寿保险公司提出按照比例承担赔偿的辩解不予采纳。人寿保险公司应当按照原告的伤残等级全额赔偿。关于赔偿标准计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022年5月1日施行）第十八条、第二十二条规定，残疾赔偿金标准按照四川省2021年度城镇居民人均纯收入标准计算。 依据司法鉴定所出具原告为十级残疾的评定意见，确定李齐林的残疾赔偿系数为10%，原告主张按照四川省2021年度城镇居民人均纯收入标准41,444元计算，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条的规定，支持82,888元=41444×20×10%。虽然保险公司与原告之间已经就残疾赔偿金已经支付了赔付40,000元，但是该项赔偿显失公平，严重损害了原告的权益，且保险合同中的该格式条款明显限制了被保险人的权利，因此对被告人寿保险公司已经对原告进行赔偿，故不再承担赔责任的辩解不予采纳。因此，被告人寿保险公司尚应赔付原告残疾赔偿金42,888元。人寿保险公司已经按照原告的住院天数35天，每天100元赔付原告的意外伤害住院日津贴3500元，该项视为原告的住院伙食补助费，故对原告主张的住院伙食补助费不予支持。 综上所述，对原告的请求，本院予以部分支持，因此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第三十五条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022年5月1日施行）第十二条、第十八条、第二十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款、第一百四十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司在本判决生效后三日内赔偿原告李齐林残疾赔偿金42,888元。 二、驳回原告李齐林的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费872元，减半收取436元，由被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于云南省昭通市中级人民法院。 审 判 员　*** 二〇二二年十月十六日 法官助理　*** 书 记 员　杨　靓