中国大地财产保险股份有限公司天津分公司、某某责任保险合同纠纷二审民事判决书

天津市第二中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）津02民终4062号

上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区解放南路283号创展大厦14、17、18、23、24层。

主要负责人：齐小兵，总经理。

委托诉讼代理人：耿振振，北京炜衡（天津）律师事务所律师。

委托诉讼代理人：陈晓飞，北京炜衡（天津）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：***，男，1982年11月5日出生，汉族，住黑龙江省讷河市。

原审第三人：天津市大德九通钢结构有限公司，住所地天津市静海区大丰堆镇静团公路北。

法定代表人：程功泉，总经理。

上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津分公司因与被上诉人***及原审第三人天津市大德九通钢结构有限公司责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2020）津0118民初3097号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月19日立案后，依法组成合议庭。经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。

中国大地财产保险股份有限公司天津分公司上诉请求：撤销一审判决，裁定驳回起诉或撤销一审判决第一项，改判伤残保险金及误工费减少42807.45元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：被保险人在上诉人处投保雇主责任险，雇员在工作中受伤直接向上诉人主张赔偿保险金缺乏合同及法律依据，雇员在本案中的诉讼主体不适格；案涉保险条款已对责任限额与赔偿限额作出明确区分，且上诉人已履行告知说明义务，一审法院将保险条款中的责任限额错误理解为赔偿限额，系事实认定错误。

***辩称，不同意上诉人的上诉请求，请求驳回上诉、维持原判。

天津市大德九通钢结构有限公司未陈述意见。

***向一审法院起诉请求：请求法院判令被告向原告支付伤残赔偿金121907.45元（其中一次性伤残补助金63000元；一次性工伤医疗补助金11214元；一次性伤残就业补助金16821元；停工留薪期工资36000元，已扣除第三人支付给原告的5127.55元），以上损失由被告赔偿，案件受理费由被告承担。

一审法院认定事实：2018年3月27日，天津市大德九通钢结构有限公司作为被保险人，与中国大地财产保险股份有限公司天津分公司签订雇主责任险，保险期限自2018年3月27日0时起至2019年3月26日24时止，***在保险人员名单中。双方在保险合同中特别约定：1、本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。3、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。6、关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》。7、被保险人的雇员申请残疾赔偿时，必须提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论。8、伤残评定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014。9、被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。10、以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限，但无论最终结果是何种方式，保单条款中责任免除规定各项保险人均不给予赔付。（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。17、本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。合同中还对中国大地财产保险股份有限公司天津分公司、第三人天津市大德九通钢结构有限公司双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，第三人天津市大德九通钢结构有限公司交纳了保费。2018年7月13日，第三人天津市大德九通钢结构有限公司雇员***在工作中致伤，入天津市静海区大邱庄镇中心卫生院门诊治疗。2018年9月26日，静海区人力资源和社会保障局认定***工作中致伤属工伤情形，同日，静海区劳动能力鉴定委员会确认***停工留薪期4个月。2018年12月6日，静海区劳动能力鉴定委员会鉴定***为伤残十级。2019年12月6日，经静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁，第三人天津市大德九通钢结构有限公司一次性支付雇员***一次性伤残补助金63000元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资36000元，共计人民币127035元，天津市大德九通钢结构有限公司已支付***停工留薪期工资5127.55元，再支付***121907.45元。2020年4月1日，***与天津市大德九通钢结构有限公司达成权益转让协议，天津市大德九通钢结构有限公司将向中国大地财产保险股份有限公司天津分公司进行保险索赔的权益转让给了原告***行使。

一审法院认为，第三人、被告之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，一审法院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，天津市大德九通钢结构有限公司依约交纳了保险费用，其职工***在保险期间内发生保险事故，中国大地财产保险股份有限公司天津分公司应当承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定：保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（四）第十四条：具有下列情形之一的，被保险人可以依照保险法第六十五条第二款的规定请求保险人直接向第三者赔偿保险金：（一）被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认；（二）被保险人对第三者所负的赔偿责任经被保险人与第三者协商一致；（三）被保险人对第三者应负的赔偿责任能够确定的其他情形。前款规定的情形下，保险人主张按照保险合同确定保险赔偿责任的，人民法院应予支持。在本案中，被保险人天津市大德九通钢结构有限公司对第三者即原告***所负的赔偿责任经仲裁裁决确认，原告有权就其应获赔偿部分直接向保险人中国大地财产保险股份有限公司天津分公司请求赔偿保险金。在规定的答辩期内，被告中国大地财产保险股份有限公司并未提交管辖异议申请，直至开庭时才提出，故对其抗辩意见，一审法院不予支持。因中国大地财产保险股份有限公司雇主责任保险条款中没有对伤残赔偿的赔偿项目具体约定，且特别约定中已明确：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额。就本案而言，其赔偿项目应包括：伤残赔偿、误工补助赔偿。关于伤残保险金赔偿的问题，因“特别约定”第10条中明确约定：“被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限”。同时，特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以特别约定为赔偿依据。故本案应以该特别约定条款作为赔偿依据。根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金。故原告雇员***残疾相关的赔偿项目应为仲裁裁决书项目中已确定的一次性伤残补助金63000元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元三项之和，即被告应赔付原告伤残赔偿数额为91035元。关于“最高以保单赔偿限额为限”的理解，因被告出具的雇主责任险保险单第6条明细表中已明确每人伤亡责任限额为500000元，故被告保险公司抗辩所称的赔偿限额，无合同和法律依据，一审法院不予支持。因仲裁裁决书中确定的赔偿项目包括停工留薪期工资（4个月），而对于误工补助赔偿，保险条款及“特别约定”中均有约定，即每天赔付60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付，故原告要求被告按照仲裁裁决书中确定的停工留薪期工资数额赔偿误工补助，一审法院不予支持，对于误工补助，应当依照保险合同的约定进行赔偿，即（120天-5天）×每天60元，为6900元，同时应当扣除第三人天津市大德九通钢结构有限公司已给付原告***的停工留薪期工资5127.55元，故本案中原告的误工补助应为1772.45元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条之规定，判决：“被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内在伤亡责任限额内赔偿原告***保险金92807.45元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1370元，由原告***负担328元，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司负担1042元。”

二审中，当事人均未提交新证据。

本院经审理查明的事实与一审法院查明事实一致，本院对一审法院查明事实予以确认。

本院认为，案涉雇主责任保险合同关系成立并合法有效。现被保险人的雇员即被上诉人发生伤残事故，被保险人明确表示将案涉保险权益转让至被上诉人并同意被上诉人直接向上诉人主张保险权利，且上诉人对于被上诉人属于被保险人公司员工及属于参保雇员范围的事实并无异议，故一审法院判令上诉人按照保险合同约定和法律规定对被上诉人承担相应的保险赔偿责任并不违反法律规定。上诉人关于本案主体不适格的上诉理由缺乏依据，本院不予支持。二审中，上诉人主张伤残赔偿金应按照赔偿限额乘以相应赔偿比例计算。然案涉保险单特别约定部分虽然约定了上诉人根据不同伤残等级对应的相应比例对被保险人进行赔付，但同时亦载明，被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。上述保险单特别约定系上诉人提供的格式合同。根据法律规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故一审法院判决上诉人赔偿被上诉人相应的伤残赔偿金及误工补助，处理并无不当，本院予以维持。

综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费870元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　翟均勇

审判员　　刘建奇

审判员　　王伟杰

二〇二一年六月二十八日

书记员　　王铎臻