中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司与苏州爱卫服务有限公司保险纠纷二审民事判决书

江苏省苏州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2018）苏05民终3842号

上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州工业园区时代广场24幢105室、602室。

负责人：王文进，该公司总经理。

委托诉讼代理人：顾登来，江苏名仁律师事务所律师。

被上诉人(原审原告)：苏州爱卫服务有限公司,住所地苏州市干将西路336号。

法人代表人：洪琪，该公司执行董事。

委托诉讼代理人：刘昌开，江苏公善民律师事务所律师。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称平安财险苏州分公司）因与被上诉人苏州爱卫服务有限公司（以下简称爱卫公司）保险合同纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院（2017）苏0508民初6031号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年4月17日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

平安财险苏州分公司上诉请求：1.请求撤销原判，依法改判平安财险苏州分公司支付爱卫公司107086元；2.诉讼费用依法分担。事实与理由：爱卫公司对于陈常英依法只负有给付工伤保险待遇的义务，平安财险苏州分公司只应当在工伤保险待遇的范围内支付伤残赔偿金。具体理由如下：一、平安财险苏州分公司只应对法定范围内的爱卫公司对陈常英的赔偿负有理赔义务。《平安雇主责任保险条款》第三条规定：对于“依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险按照本保险合同约定负责赔偿”。二、对于爱卫公司自行承诺的超出法定义务的赔偿金额，保险公司有权拒赔。《平安雇主责任保险条款》第二十二条规定：“对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。”三、爱卫公司对陈常英只负有给付工伤保险待遇的法定义务。1、如果按照一审法院的认定，陈常英在事故发生时尚未达到退休年龄，爱卫公司只对陈常英负有支付工伤保险待遇的义务，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第三款规定：“属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的，不适用本规定”。2、即使陈常英当时已经达到退休年龄，爱卫公司对陈常英也只负有支付工伤保险待遇的义务。陈常英是进城务工的农民，从未享受过养老保险待遇，即使已经达到退休年龄，按照最高法院意见，也适用《工伤保险条例》有关规定进行工伤赔偿。3、涉案事故发生在上下班途中，如果不适用《工伤保险条例》，则爱卫公司对陈常英依法没有赔偿责任。四、依据《工伤保险条例》等相关规定，爱卫公司除赔偿陈常英医疗费、误工费（停工留薪期工资）以外，只负有支付一次性伤残补助金的义务。《江苏省劳动人事争议疑难问题研讨会议纪要》（苏劳人仲委[2017]1号）第十二条规定：“达到或超过法定退休年龄的劳动者，依据《江苏省实施<工伤保险条例>办法》第二十八条第一款规定，不能享受一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金。对于请求签订无固定期限劳动合同、支付二倍工资、经济补偿、赔偿金及其他社会保险待遇不予支持”。依据《工伤保险条例》第三十四条规定，四级伤残的，一次性伤残补助金为21个月本人工资。第六十四条第二款规定：“本人工资低于统筹地区平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算”。2015年12月14日事故发生时，苏州统筹地区职工平均工资为5580元/月。陈常英依法应得的一次性伤残补助金为70308元。综上，平安财险苏州分公司应当赔付爱卫公司的保险金为20000元（医疗费限额）+16878元（误工费）+70308元（伤残赔偿）-100元（绝对免赔额）=107086元。

爱卫公司二审辩称，1、本案一审判决事实清楚，本案一审由简易程序转为普通程序，经过四次开庭审查，查明了本案一审的各项争议点，一审判决结果事实清楚、证据充分，请二审依法维持原判。2、一审之所以多次开庭，正是因为平安财险苏州分公司不能正视其作为保险人的应有责任，对本案的理赔事宜不能持客观的态度。平安财险苏州分公司在本案一审立案前，双方理赔阶段，称肯定合理合法的给予足额理赔，此后，态度转变为只能给予若干个月的工资赔偿，金额约几万元。在一审开庭时，平安财险苏州分公司称陈常（长）英身份不真实，要求驳回诉请。庭审调查身份明确后，则称仅能赔偿约7万余元，一审判决后至本案二审开庭则转变为赔偿107086元。爱卫公司认为，平安财险苏州分公司就本争议案件的态度显示其丧失了作为保险人应有的社会责任和基本的理赔理念。3、关于具体的焦点问题，爱卫公司认为，平安财险苏州分公司在上诉状中强调的本案的理赔应当依照有关标准进行赔偿的观点是不成立的，首先，爱卫公司与伤者之间订立的是劳务合同，且存在着陈常英涉嫌超过退休年龄，不能再缴纳社会保险，且无法享受社会保险待遇的情况。其次，双方之间的保险合同条款也没有任何一条要求爱卫公司与伤者之间必须按照工伤保险条例的赔偿标准来处理赔偿事宜。再次，就伤者陈常英的人身损害也没有任何的法律法规要求必须按照工伤保险条例来确定赔偿款项。最后，爱卫公司与陈常英就其人身损害所达成的赔偿结果，没有违背保险合同的条款，既没有超出理赔范围，也没有超出赔偿限额。更符合陈常英作为劳务人员，作为交通事故的受害者的情况，根据人身损害的法律性质应当得到的赔偿款项范围。综上，爱卫公司对陈常英的赔偿符合法律规定，不违背保险合同的要求，更人性化的保障了陈常英作为环卫人员依法应得的生命健康权保障。爱卫公司就陈常英的处理，符合法律规定、社会情理，更符合对弱势群体在合理合法范围内尽量给予保障的人情关怀，请求二审法院依法维持一审判决。驳回平安财险苏州分公司的上诉请求。

爱卫公司向一审法院起诉请求：1、判令平安财险苏州分公司向爱卫公司支付保险理赔款（医疗费、伤残赔偿、误工费）合计人民币336878元；2、判令平安财险苏州分公司承担本案诉讼费用。

一审法院经审理查明：爱卫公司向平安财险苏州分公司投保雇主责任险。雇主责任险保单载明：被保险人为苏州爱卫服务有限公司，保险期限为12个月，自2015年7月1日上午0时起至2016年6月30日下午24时止；赔偿限额为每人伤残赔偿限额为人民币500000元，每人医疗费用赔偿限额为人民币20000元；附加险中约定上下班途中条款同主险；本保单每次事故医疗费用绝对免赔额为100元；特别约定中载明：1、扩展条款免赔未做特别说明的，适用主险免赔说明。2、误工费100元／人／天，免赔3天。3、本保单同意承保超龄人员，若发生工伤伤残事故，可以至有资质的机构进行司法鉴定。4、伤残等级赔偿限额比例表：四级60%。5、投保人员清单包括陈长英（）。

《中国平安财产保险股份有限公司平安雇主责任保险A条款》载明：1、保险责任：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中国人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金：依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额；（三）医疗费用：赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用，保险人支付的本款项下的赔偿金额以保险单约定的每人医疗费用赔偿限额为限；（四）误工费用。2、雇员：是指与被保险人签订有劳动合同或存在事实劳动合同关系，接受被保险人给付薪金、工资、年满十六周岁且不超过65周岁的人员及其他按国家规定审批的未满十六周岁的特殊人员，包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和徒工等。但因委托代理、行纪、居间等其他合同为被保险人提供服务或工作的人员不属于本保险合同所称雇员。意外事故：指不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。

2015年12月14日七时三十四分许，陈常英驾驶电动车沿西环路附近正常行驶与李光忠逆向行驶相撞。经苏州市公安局交通警察支队姑苏大队认定，李光忠负全部责任，陈常英负无责责任。

上述交通事故造成陈常英受伤住院，2016年1月6日出院，产生医疗费用人民币164969.17元。

2015年12月15日-28日，案外人张健、张娟分别向爱卫公司共计出具收条五份，五张收条载明收到苏州爱卫服务有限公司交付的用于垫付医疗费用的款项合计人民币30000元。

2016年9月5日，陈常英之夫张世军委托苏州同济司法鉴定所对称常英伤残程度进行司法鉴定，苏州同济司法鉴定所出具编号为苏同司鉴所[2016]临鉴字第3760号伤残程度鉴定书一份，载明的鉴定结论为陈常英因外伤致颅脑损伤遗留肢体瘫（右上肢肌力II级，右下肢肌力IV级）构成职工工伤四级伤残。

2017年4月21日，爱卫公司与陈常英签订《关于陈常英受伤事故的一次性赔偿协议》一份，约定甲方为苏州爱卫服务有限公司，乙方为陈常英，鉴于乙方因上下班途中遭受交通事故，现经评定构成工伤四级伤残，完全丧失劳动能力，为此甲乙双方达成赔偿协议：1、甲方已经于乙方治疗过程中为乙方支付3万元医疗费用，医疗费用双方无争议。2、就乙方因事故受伤致残问题，对于各相关赔偿责任的数额，甲方一次性给付乙方赔偿款27.5万元，双方再无任何争议。3、乙方劳动合同就此解除，各类工资报酬及相关经济责任等均已两清，再无经济瓜葛。4、以上条款是双方自愿达成。

2017年4月25日，苏州爱卫服务有限公司通过转账方式向陈常英支付了上述人民币275000元款项。

2018年1月22日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具《苏州市劳动能力鉴定结论通知》一份，载明陈常英伤残等级为四级。

一审另查明，阜阳市公安局三十里铺派出所出具《情况说明》一份，载明：兹有我辖区三十里铺镇腰田村腰田97号陈常英，其一代身份证号码姓名为陈长英，身份证号码，其于2016年5月11日变更出生日期，变更前身份证号码，变更后身份证号码，经调查核实，以上三个身份证号码系同一人。特此说明。

一审再查明，2014年7月1日，陈常英（陈长英）与苏州爱卫服务有限公司签订《劳务合同书》一份，约定劳动合同期限为2年，自本合同书生效之日起计算。上述交通事故发生时，陈常英系苏州爱卫服务有限公司的员工。

以上事实，由雇主责任险保单、中国平安财产保险股份有限公司平安雇主责任保险A条款、道路交通事故认定书、住院费发票、收条、伤残程度鉴定书、赔偿协议、支付凭证、苏州市劳动能力鉴定结论通知、情况说明、劳务合同书及一审庭审笔录予以证明。

一审法院认为，爱卫公司与平安财险苏州分公司之间的保险合同关系依法成立并有效。爱卫公司的雇员陈常英在上班途中遭受意外事故，根据相关法律规定，爱卫公司负有对陈常英人身损害的赔偿义务。案涉事故发生在陈常英去为爱卫公司工作的上班途中，并在保险期间内，且陈常英的伤残程度经相关司法鉴定机构及劳动能力鉴定委员会鉴定均为伤残四级，故作为爱卫公司的保险人即本案平安财险苏州分公司负有支付保险金的义务。

平安财险苏州分公司辩称陈常英系在上班途中遭遇的交通事故，因其年龄超过退休年龄，依法不属于可认定为工伤的情形，故爱卫公司的诉请不符合保险合同的保险责任。即使认定陈常英受伤的情形为工伤，依保险合同约定，平安财险苏州分公司只应承担医疗费项下2万元，在伤残赔偿部分仅需承担7万余元的赔偿责任。一审法院认为，根据陈常英户籍地派出所出具的情况说明，陈常英第一代身份证登记的出生日期和最后变更身份证的信息显示其出生日期均为1961年8月7日，故其在案涉交通事故发生时尚未达到法定的退休年龄。即使其在发生案涉事故时已达法定退休年龄，根据爱卫公司、平安财险苏州分公司之间保险合同中有关雇员的释义及平安财险苏州分公司提供的承保人员名单，该份保险合同应理解为平安财险苏州分公司对于超过退休年龄的雇员是予以承保的，且保险条款中并未区分超退休年龄和未超退休年龄存在不同的理赔标准，故根据我国保险法精神，应作出有利于被保险人的解释，即在爱卫公司的雇员发生保险合同约定的保险事故时，平安财险苏州分公司即负有保单及保险条款约定的理赔责任，而不应区分是否系达到退休年龄的雇员，因此，一审法院对平安财险苏州分公司的抗辩观点不予采纳。

关于平安财险苏州分公司应向爱卫公司理赔的金额，平安财险苏州分公司对于爱卫公司主张的医疗费用20000元及误工费用16878元不持异议，故一审法院予以确认；关于伤残赔偿金，爱卫公司按照保单及保险条款约定的500000元×60%=300000元进行主张，一审法院认为，根据我国保险法中损失补偿原则的规定，被保险人不能因保险事故而获得额外的受益，故爱卫公司应在向陈常英实际赔偿金额的范围内向平安财险苏州分公司主张理赔款。本案爱卫公司实际向陈常英支付的赔偿金额为医疗费用30000元+双方自愿协议赔偿款275000元(包括误工费等实际损失)=305000元，因其中30000元明确为医疗费用，而保险合同中约定医疗费用每人赔偿限额为20000元，且约定医疗费用绝对免赔额为100元，因此平安财险苏州分公司应向爱卫公司理赔的金额为305000元－10000元-100元=294900元。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司于判决发生法律效力之日起十日内支付苏州爱卫服务有限公司保险理赔款人民币294900元。二、驳回苏州爱卫服务有限公司其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6353元，由爱卫公司负担629元，平安财险苏州分公司负担5724元，并于判决发生法律效力之日起十日内直接支付爱卫公司。爱卫公司预交的诉讼费用，一审法院不再退还。

二审经审理查明，爱卫公司于2015年6月26日向平安财险苏州分公司投保雇主责任险，雇主责任险保单（适用于A版条款）伤残等级赔偿限额比例表显示四级伤残，比例为60%。

2017年4月21日，爱卫公司（甲方）、陈常英（乙方）签署《关于陈常英受伤事故一次性赔偿协议》，协议第2项约定：就乙方因事故受伤致残问题，对于各相关赔偿责任的数额，甲方一次性给付乙方赔偿款27.5万元。双方再无任何争议。关于该27.5万元构成，爱卫公司陈述是爱卫公司与陈常英就伤残涵盖的赔偿项目达成的一致意见，因爱卫公司投保了雇主责任险，保险合同约定伤残赔偿金的限额为50万元，故赔偿协议数额以50万元为基础乘以55%（伤残等级赔偿限额）计算是27.5万元。

本院二审查明的其他事实与一审查明事实一致，本院予以确认。

本案二审的争议焦点为：平安财险苏州分公司应当向爱卫公司承担的经济赔偿责任的范围？

本院认为：爱卫公司在平安财险苏州分公司处投保雇主责任险，保险条款第三条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间内因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。本案中，爱卫公司员工陈常英在上班途中遭受意外事故，符合保险条款约定的被保险人的雇员在雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受的意外事故受伤，平安财险苏州分公司应当承担赔偿责任。

平安财险苏州分公司主张其承担的保险责任范围以爱卫公司向陈常英负有的工伤保险待遇为限，对此，本院认为：首先，保险条款第三条并未约定被保险人承担经济赔偿责任的依据必须为《工伤保险条例》；且伤残赔偿金项下伤残等级对照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）只应视为鉴定伤残等级的依据，从而按照保险合同约定的伤残等级赔偿限额比例表计算伤残赔偿金的数额。其次，结合保险条款对于雇员的解释，其承保人员包括短期工、临时工、季节工等，对于这些人员，保险公司在承保时就应知晓以上人员不能享受工伤保险待遇，以上人员发生保险事故的不能适用《工伤保险条例》中有关工伤的规定进行赔偿。因此，平安财险苏州分公司主张爱卫公司对陈常英的赔偿责任限于工伤赔偿的范围，不予支持。

关于爱卫公司与陈常英之间的赔偿协议是否超出平安财险苏州分公司的赔偿范围。由于陈常英与爱卫公司之间签署劳务合同，双方之间存在劳务合同关系，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。本案中，陈常英发生交通事故后，爱卫公司依法承担赔偿责任，符合法律规定。关于爱卫公司支付的赔偿数额，按照保险条款第三条约定，伤残赔偿金依据伤残机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。陈常英经鉴定确定为工伤四级伤残，根据上述约定，保险公司应支付爱卫公司伤残赔偿金为30万元（50万元×60%），爱卫公司主张的伤残赔偿金27.5万元，并未超出平安财险苏州分公司应承担的伤残赔偿限额。根据保险条款约定，保险医疗费用赔偿限额为2万元，扣除100元免赔金额，一审法院判决平安财险苏州分公司另行支付爱卫公司294900元，其处理并无不当。

综上，一审法院事实认定清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费6353元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　吴　岚

审 判 员　　水天庆

审 判 员　　丁　兵

二〇一八年八月八日

法官助理　　刘　钰

书 记 员　　邹　娜