中华联合财产保险股份有限公司南充中心支公司、四川众梵建设工程有限公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

四川省南充市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019）川13民终3251号

上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司南充中心支公司，营业场所南充市人民北路148号1楼，统一社会信用代码915113007566059311。

法定代表人：魏杰，总经理。

委托诉讼代理人：赵祥宏，男，1994年1月13日出生，汉族，住四川省苍溪县，系该公司员工。

被上诉人（原审原告）：四川众梵建设工程有限公司，住所地成都市武侯区武侯大道铁佛段1号1栋2单元6层614号，统一社会信用代码91510100MA61WGXQXW。

法定代表人：冯欢，总经理。

委托诉讼代理人：马洪伟，男，1964年1月16日出生，汉族，住四川省阆中市，系该公司员工。

委托诉讼代理人：熊斌，四川泰典律师事务所律师。

上诉人中华联合财产保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称联合财保南充公司）因与被上诉人四川众梵建设工程有限公司（以下简称众梵公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省阆中市人民法院（2019）川1381民初2775号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

联合财保南充公司上诉请求：依法改判（2019）川1381民初2775号民事判决；二审诉讼费由众梵公司承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律不正确。联合财保南充公司对李元玖受伤的事实是认可的，对发生保险事故的事实也是认可的，但一审法院未按照保险合同及保险条款的约定对残疾赔偿金进行认定。根据保险合同及保险条款的约定，被保险人的残疾赔偿金应当按照联合财保南充公司提供的残疾保险金给付比例表计算，众梵公司应当领取的残疾赔偿金是7,500元。一审法院按照人身损害赔偿标准计算其赔偿金，系适用法律错误。

众梵公司辩称，根据2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为10%至100%，联合财保南充公司主张按2.5%的比例赔偿无法律依据。同时，联合财保南充公司并未向众梵公司交付保险条款，而保单中并未明确赔付比例等内容，故众梵公司有权在保险金额范围内向联合财保南充公司追偿。综上，一审判决查明事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。

众梵公司向一审法院起诉请求：联合财保南充公司向众梵公司支付民工伤残的医疗、误工、伤残赔偿金等46,000元并承担本案诉讼费。

一审法院认定事实：2017年12月18日，众梵公司在承建阆中市水观镇永安寺村传统村落综合改建工程中，在联合财保南充公司投保了“建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）”，工程期间为2017年11月28日起至2018年5月27日止，保险期间为2017年12月19日0时起至2018年5月27日24时止，被保险人共30人，投保险种：1、“建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014版）”，意外伤害，每人保额300,000元；2、“建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款”，意外医疗，每人保额30,000元，为此交纳保险费2,854元。2018年4月6日8时许，李元玖（生于1954年9月24日）受众梵公司指派，在拆除旧房中坠落，致左桡骨远端骨折，经门诊治疗，共支付门诊检查治疗费893.9元，2018年10月10日至同月14日在阆中市人民医院住院康复治疗，支付住院治疗费5,437.98元，出院医嘱“院外继续治疗”。2018年8月24日，李元玖之左上肢损伤经南充明澄司法鉴定所评定为十级伤残，为此，发生鉴定费1,000元。事故发生后，李元玖及众梵公司向联合财保南充公司所属阆中公司报案，未能及时获得赔偿。2018年12月，伤者李元玖向阆中市人民法院起诉众梵公司所承揽工程实际投资人马洪伟“提供劳务者受害责任纠纷”要求赔偿，案经阆中市人民法院调解，马洪伟赔偿李元玖医疗、伤残赔偿等费用42,500元并承担案件受理费625元，马洪伟已经全额履行。2019年2月27日，李元玖出具书面意见，同意众梵公司向联合财保南充公司索赔。联合财保南充公司主张，按照合同条款，团体意外伤害保险的赔偿范围只有医疗费和伤残补偿金，且医疗费须扣除免赔额100元，赔付比例80%，十级伤残之伤残补偿金对应给付比例为2.5%，其余费用不应纳入赔偿范围。

一审法院认为，建筑工程意外伤害团体意外伤害保险合同纠纷之受益者为建筑工程项目中的建筑工地工人，本案伤者在建筑工程项目实际投资人承担所有赔偿后，伤者自愿将保险求偿权转让给用工主体，亦即本案众梵公司，符合法律规定，众梵公司由此向联合财保南充公司主张权利之诉讼主体是适格的。保险事故发生在保险合同保险期间内，且在约定的建筑工地、履行正常的工作职务，理应获得保险赔偿。医疗、误工、护理、营养、交通、住院伙食补助以及伤残赔偿和精神抚慰金均应纳入赔偿范围。门诊及住院医疗费6,331.88元，按照投保单约定，免赔额100元，赔付比例80%，故由联合财保南充公司在建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外医疗保险项下赔偿（6,331.88-100）×80%=4,985.50元。李元玖受伤后至评定伤残等级的头一天（138天），以及住院康复治疗5天，共计143天，按100元/天、120元/天计算，计误工费14,300元、护理费17,160元；住院期间伙食补助及营养费（5天），按30元/天计各150元；交通费酌定为300元；李元玖之损伤经评定为十级伤残，伤残补偿金（伤者受伤时年龄63岁）按12,227元/年，计款20,785.90元；精神抚慰金5,000元，合计57,845.90元，应由联合财保南充公司在建筑工程施工人员团体意外伤害保险项下予以赔偿。以上两项合计，应由联合财保南充公司赔偿众梵公司62,831.40元，众梵公司仅要求联合财保南充公司赔偿46,000元，属于众梵公司对自己权利的自由处分，予以准许。对于联合财保南充公司主张的，事故发生后众梵公司未及时向保险公司报告并缺乏建筑安全主管部门的事故证明，众梵公司已于事故发生后及时向联合财保南充公司所属经办保险事务的阆中公司报告，应当视为已向联合财保南充公司报告；且保险事故之发生并不受建筑安全主管部门是否出具事故证明所左右，不能成为联合财保南充公司拒绝赔偿的理由。另外，联合财保南充公司主张双方所订立之保险合同“保险B型条款”附表所列“十级残疾程度与保险金给付比例（及附表）”反映的十级伤残给付比例2.5%，双方签订的投保单没有该约定，对合同双方不具有约束力，故联合财保南充公司的相应辩解意见，不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：联合财保南充公司在判决发生法律效力后十日内给付众梵公司保险理赔款46,000元。逾期未给付，将按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的资金利息。案件受理费463元，由众梵公司承担。

二审中，双方当事人均未提交新证据。

二审查明，《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014版）》“保险责任”条款中的“残疾保险责任”约定：“被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/Tl6180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给附表》，见附表）或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。”《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014版）》所附的《十级残疾程度与保险金给付比例表》载明：残疾程度十级给付比例为2.5%。

二审另查明，案涉《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》“投保人声明”处载明：“……2.贵公司已提供了保险条款，本人已认真阅读条款及投保单上‘客户投保须知’的各项内容，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内容），贵公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受，尤其明白签章确认的意义，贵公司承担保险责任以保险合同进入保险期限和投保人缴纳保险费为前提等，没有异议，自愿投保。……”众梵公司在“投保人签名（章）”处加盖公章。

本院二审查明的其他案件事实与一审查明事实一致。

本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”之规定，本案二审围绕联合财保南充公司的上诉请求进行审查。

《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。

本案中，《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014版）》中的“残疾保险责任”条款，属于保险公司对被保险人承担的保险责任范围和赔付标准的约定，并非在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，且投保人根据约定的保险责任范围缴纳相应的保险费，从而建立保险合同关系。该条款并非《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”规定中的免责条款，因此就此条款无需特别说明，该条款对双方当事人均具有约束力。退一步讲，即使《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014版）》中的“残疾保险责任”条款属于免除保险人责任的条款，根据案涉《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》“投保人声明”处的内容，以及众梵公司在“投保人签名（章）”处加盖公章的客观事实，能够证明保险人已对投保人尽到提示及明确说明义务。故联合财保南充公司应按照案涉《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014版）》所附的《十级残疾程度与保险金给付比例表》中约定的给付比例向众梵公司给付残疾保险金，即：300,000元×2.5%=7,500元。加上双方无争议的意外医疗保险项下的赔偿款4,985.50元，联合财保南充公司应向众梵公司支付保险理赔款12,485.50元。

综上所述，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；”之规定，判决如下：

一、撤销四川省阆中市人民法院（2019）川1381民初2775号民事判决；

二、中华联合财产保险股份有限公司南充中心支公司在本判决发生法律效力后十日内给付四川众梵建设工程有限公司保险理赔款12,485.50元；

三、驳回四川众梵建设工程有限公司的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费463元，由四川众梵建设工程有限公司负担；二审案件受理费926元，由中华联合财产保险股份有限公司南充中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　苟　豪

审判员　唐晓兰

审判员　刘　苗

二〇一九年十月二十二日

书记员　许岱杉