广州中虹建设工程有限公司与中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

广东省深圳市罗湖区人民法院

民事判决书

（2019）粤0303民初7351号

原告：广州中虹建设工程有限公司，住所地：广州市天河区天河直街30号之一2102房，统一社会信用代码：91440101721900631U。

法定代表人：***，执行董事。

委托诉讼代理人：常文斌，广东卓信律师事务所律师，执业证号：14401201110353072。

委托诉讼代理人：*睿，广东卓信律师事务所实习律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，经营场所：深圳市罗湖区罗芳路122号南方大厦A座2-10、17-28层、B座1-4、15-19层，统一社会信用代码：9144300892305861T。

负责人：***，总经理。

委托诉讼代理人：单新凤，广东深天成律师事务所律师，执业证号：14403201111071307。

委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师，执业证号：14403199510123314。

原告广州中虹建设工程有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月27日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告广州中虹建设工程有限公司的委托诉讼代理人常文斌、*睿，被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司的委托诉讼代理人单新凤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1．被告支付雇主责任险人身伤亡保险理赔金100万元及利息19，791元（应计算至实际付款之日，暂从2018年8月7日计算至2019年1月6日，按照同期银行贷款利率4.35%计算5个月）共计1,019,791元给原告；2．本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2018年5月31日，原告作为投保人及被保险人向被告为黄某（身份证号为）等102名员工购买了雇主责任险，保险期限为2018年7月1日0时至2019年6月30日24时止，每人人身伤亡责任限额为100万元，为此，原告支付了保险费96,900元。2018年7月26日下午3点，黄某在工地工作时突然昏倒猝死，当日，原告即向被告保险事故并申请理赔。原告体谅黄某家属的悲痛，于2018年7月28日与其家属达成工伤赔偿协议并支付了97万元。2018年8月6日，被告在对事故进行核查后，向原告出具拒绝理赔的《理赔意见函》。具状人认为，涉案事故属于雇主责任保险赔偿范围内，被告拒绝理赔的理由不成立且无法律依据。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，恳请判如所请。

被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司答辩称：一、工商保险范围内涵盖的赔偿责任不属于雇主责任险保险责任范围。根据《人身损害赔偿问题司法解释》第十二条第一款规定，“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。”因此，根据我国现行法律规定，工伤保险赔偿责任不属于用人单位应承担的侵权偿责任。在雇主责任与工伤保险责任的关系处理上，对于参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，非因第三人侵权而发生工伤事故遭受人身损害的应当申请工伤保险赔偿。本案中，黄某家属获工伤保险基金赔付后，丧失了要求本案原告人身损害赔偿的请求权，即原告作为用人单位不再承担额外的侵权赔偿责任。另，鉴于雇主责任保险的性质为责任保险，属于财产保险的一种，因而根据保险损失补偿原则，雇主责任保险赔付的是被保险人在签署的保险责任范围内实际发生的损失。据此，鉴于前述，被保险人（雇主）对其雇佣员工因公伤残、死亡依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，因而对于属于工伤保险责任范围内的员工因公伤残、死亡赔偿责任，由于其不属于雇主依法应承担的侵权赔偿责任，继而不属于雇主责任险之保险责任范围。综上所述，本案黄某发生工伤事故遭受人身损害的，应当申请工伤保险赔偿，而原告并不承担侵权赔偿责任，因而不属于雇主责任险之保险责任范围。二、即使工商保险范围内涵盖的责任属于雇主责任保险责任范围，原告诉请金额应当以死者黄某依法应获得的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金为限。本案死者黄某依法获得的丧葬补助金应为6个月的统筹地区上年度职工平均工资，按照2017年全省国有单位在岗职工平均工资计算为150,444元/年÷12个月×6个月＝75,222元；一次性工亡补助金应为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，按照2018年城镇居民人均可支配收入计算为36,396元×20＝727,920元；加上供养亲属抚恤金，受害人黄某依法应得的赔偿金合计不超过85万元。而原告却已97万元与死者家属达成和解，对于超过死亡在工伤保险范围内应获得赔偿金的款项，属于原告自愿支付，不属于法定的赔偿款项，故对于超过法定赔偿金的宽限，应当由原告自行承担。另，保险赔偿是以不超过实际损失为限，最高赔偿金额不超过保险责任限额，但原告却曲解了保险限额理赔的含义，认为只要发生了伤亡事件，就可以要求保险公司以最高的保险限额理赔，据此请求被告理赔其100万元。但本案中，原告实际支付死者家属70万元，根据保险金损失补偿原则，即使死者猝死属于保险责任范围，被告深圳人保应当承担的理赔金额也仅为原告实际支付给死者家属的70万元为限，故原告诉请被告深圳人保支付理赔金100万元的请求无法无据，请贵院依法予以驳回。三、即使工商保险范围内涵盖的赔偿责任属于雇主责任保险责任范围，黄某猝死不属于雇主责任险条款中的保险责任范围，被告作为保险人，无需承担保险责任。黄某是否构成工伤，与本案无关。根据《雇主责任保险条款（1999版）》第三条免除责任第二款的规定，“被保险人所聘用员工由于职业病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而实行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，保险人不负赔偿责任”。即被保险人所聘用员工的死亡事故必须是因从事业务工作和遭受意外或患有与业务有关的国家规定的职业病而造成的，才属于保险责任。根据中华人民共和国职业病防治法规定：职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病，而职业病职具隐匿性、迟发性特点，危害往往被忽视。但本案中，黄某系突然倒地后无生命体征的，符合急死的特征，“猝死查因”的整体描述亦可佐证，不符合职业病的发病特点。也即是说黄某的死因系猝死，虽然死亡原因无法查明，但按照法医学对猝死的通常定义，猝死为外表似乎健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡，猝死属于除外责任。在原告未能举证证明被保险人系遭受职业病导致死亡的情况下，应当认为被保险人的死亡并不属于保险合同约定的保险责任范围，被告依约无需承担赔偿责任。四、本案应当由原告承担举证责任证明黄某是因职业病引起的猝死，否则应当承担举证不能的不利后果。根据《雇主责任保险条款》第九条的约定，原告应提供其所提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，否则，因其未能提供约定单证而致保险人无法核实损失情况的，保险公司对无法核实部分不承担赔偿责任；即本案的黄某死亡原因的举证责任在于原告。如果法院将举证责任倒置明显加重保险公司的义务。另，自本案事故发生后，在原告向被告报案后，被告作为保险人，便立刻委托上海恒量保险公估有限公司对本事故进行查勘理赔工作，以便跟进理赔后续理赔事宜。但当被告调查黄某死亡原因时，死者家属却不予配合，被告也曾星期天告知死者家属及被保险人需进行尸检以便明确死因，否则被告将作拒赔处理，但死者家属仍不愿意在尸检通知书签字同意进行尸检，已致黄某死亡原因无法查明只能作拒赔处理。综上，黄某死亡原因无法查明是并非是因被告的过错造成的，原告应承担举证责任证明黄某是因职业病引起的猝死，否则应承担举证不能的不利后果。五、就上述免责事由，被告已在合同签订时履行了必要的、合理的告知义务，故免责条款合法有效，应对合同双方产生法律约束力。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险责任的条款，已足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的义务。上述免责事由已在相应位置用黑色加粗字体做了明确标注，应认定被告已经履行了必要、合法的提示和告知义务。且投保人即原告也已经在投保单上确认被告提供并详细介绍了保险条款的内容，确认被告对条款中的付费约定和特别约定的内容向其做了明确说明，原告系在充分理解并接收免除保险人责任的条款的情况下自愿投保的，并在投保人声明中予以盖章确认。这足以证明被告已对上述免责事由尽到明确告知义务，故免责条款合法有效，被告依约无需承担保险责任。六、原告自愿赔偿给死者黄某家属的抚恤金不属于雇主责任险的赔偿范围，与被告无关。根据保险条款第二十条的规定，未经保险人书面同意，被保险人对雇员或者其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人出行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。本案被告并未书面同意原告的理赔请求，故原告自愿给死者黄某家属的款项与被告无关。根据保险条款的约定，诉讼费不属于保险公司的赔偿范围。以上事实和答辩意见望贵院核查认定，并慎重考虑，依法驳回原告不合理的诉讼请求。七、本案诉讼费用不属于保险责任范围，本案的诉讼费用亦不应该由被告深圳人保承担。

原告广州中虹建设工程有限公司为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：1、《雇主责任险（1999版）保险单》（保单号为：PZFG201844030000000976）；2、黄某身份证复印件；3、《南海经济开发区人民医院病历信息》；4、《居民死亡医学证明（推断书）》（编号为4400002016143259）；5、《火化证》；6、《户口注销证明》；7、电子付款凭证；8、《工伤补偿、工伤保险、雇主责任保险理赔协议》；9、转账支付记录；10、黄某家属的身份证、人口本复印件；11、《理赔意见函》（201865号）。

被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司为支持其抗辩理由，向本院提交如下证据：1、（1）投保单、（2）雇主责任保险条款（1999版）；2、关于黄某死亡事故的公估报告。

经审理查明，2018年5月31日，原告作为投保人及被保险人向被告为黄某（身份证号为）等102名员工购买了雇主责任险，保险期限为2018年7月1日0时至2019年6月30日24时止，每人人身伤亡责任限额为100万元。保险责任为被保险人所聘用的员工，于保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事于保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残疾或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。合同免责条款第二项为“被保险人所聘用员工由于职业病以外的疾病、××、分娩流产、以及因此而实行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，保险人不负赔偿责任”。

另查，根据2018年7月26日佛山市南海经济开发区人民医院病历信息，涉案原告员工黄某于2018年7月26日下午15点左右，工作中突然晕倒在地不醒人事，呼之不应，口吐白沫、小便失禁。西医诊断：“猝死查因”。佛山市南海经济开发区人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明黄某死亡原因系“猝死”。被告委托上海恒量保险公估有限公司深圳分公司于2018年7月30日做出公估报告（编号为HL7501R1808185），认定“黄某系猝死，本次事故不属于雇主责任保险责任范围。”公估结论为“本次事故不属于保险责任范围”。同年8月6日中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司向原告方致函，拒绝理赔涉案黄某猝死事故。

又查，2018年7月28日，原告广州中虹建设工程有限公司与涉案死者黄某家属达成《工伤补偿、工伤保险、雇主责任保险理赔协议》由原告一次性补偿黄某家属丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等合计人民币97万元。并约定黄某家属放弃向保险公司或社保机构主张赔偿，并配合原告向保险公司或者社保机构追偿。2018年7月28日，原告公司通过公司财务纪洁纯向死者家属江爱意付款70万元。2019年4月15日原告委托案外人***向死者家属江爱意付款27万元。

本院认为，本案争议的焦点，系涉案死者猝死是否符合保险人不负赔偿责任的情形。本案中涉案保险条款系被告公司提供的格式条款，其在保险条款中对第四条约定的“意外”并无进一步的明确解释，也无“意外”必须由外力导致的约定。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”本案原告方按字典解释，将猝死解释为意外死亡；被告认为涉案死者的猝死不属于合同约定的“意外”情形，双方理解不一致，因此，根据上述法律规定，本案被告作为提供格式条款一方，本院认定涉案事故属于本案保险条款中关于保险责任因工作而遭受意外的情形，保险人应承担相应合同责任，在责任限额100万元内予以理赔。

关于原告向涉案死者家属补偿数额是否合理的问题。涉案事故时间上年度即2017年全国城镇居民人均可支配收入为36，296元，同年佛山市在岗职工年月均工资为6，059.3元。原告根据《最高人民法院关于审理人事损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定计算，丧葬补助金计为：363，55.8元（6，059.3元/月×6个月）；一次性工亡补助金计为：727，920元（36396元/年×20年）；供养亲属抚恤金：黄某父亲***（时年80岁）共计109，067元、黄某母亲*得意（时年73岁）共计134，516元、******（时年12岁）共计130，880元、黄某配偶江爱意（时年55岁）共计581，692元。以上各项金额共计1，720，430.8元。原告方与涉案事故家属签订协议书一次性赔偿97万元，并未超出合理范围。至于被告答辩意见中原告仅支付70万元而非97万元的意见，本院认为无相反证据否认原告分两次支付97万元的事实，因此，对于该补偿金额的支付予以认定。

原告诉求主张被告赔付保险金100万元及利息，根据保险理赔原则，因原告实际补偿不足100万元，且双方合同并无利息的约定，因此，被告作为涉案事故承保人应当向原告支付保险理赔金97万元。被告答辩意见部分成立，予以采纳。

依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、第三十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百五十七条之规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应自本判决生效之日起十日内向原告广州中虹建设工程有限公司支付保险理赔金97万元。

二、驳回原告广州中虹建设工程有限公司的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费6，989元，由被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担，上述费用原告已预付，被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应在本判决生效之日起十日内迳付原告。

如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。

审判员杨勤

二〇一九年五月二十一日

书记员***