中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司与江苏纳奇机电设备工程有限公司保险纠纷二审民事判决书

江苏省徐州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019）苏03民终8164号

上诉人(原审被告):中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司，住所地徐州市云龙区建国东路17号。

负责人：郭春芬，该公司总经理。

委托诉讼代理人：孟军，江苏青创律师事务所律师。

委托诉讼代理人：刘子铭，江苏青创律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：江苏纳奇机电设备工程有限公司，住所地徐州市鼓楼区中山北路国华天玺D栋-1006室。

法定代表人：纪河，该公司总经理。

委托诉讼代理人：王宁，江苏永伦律师事务所律师。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人民财险徐州公司）因与被上诉人江苏纳奇机电设备工程有限公司（以下简称纳奇公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省徐州市云龙区人民法院（2019）苏0303民初4392号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

人民财险徐州公司上诉请求：撤销一审判决，并依法改判。事实和理由：被保险人申请理赔应提供医疗费发票原件，纳奇公司未能提供原件，导致保险人无法核定损失，保险人对无法核实的部分不承担赔偿责任。根据保险合同条款第十条，对于医疗费的赔偿范围有明确约定，其中并不包括自费用药部分，应予以扣除。一审法院认定误工补助期限按90天计算没有事实依据，对于误工补助只承担住院期间的费用。综上所述，请求二审法院支持上诉，依法裁判。

纳奇公司辩称：纳奇公司已经将医疗费原件交给保险人核实，此后才丢失，保险人应当承担理赔责任，其要求扣除非医保用药没有事实依据，一审法院关于误工期的认定也是正确的。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

纳奇公司向一审法院起诉请求：判令人民财险徐州公司给付其保险金16844元。

一审法院认定事实：武芳圣（居民身份证号码）系纳奇公司的雇员，自2017年10月起到纳奇公司工作。2018年3月23日，纳奇公司作为投保人和被保险人在人民财险徐州公司处购买雇主责任保险，按照《雇主责任保险条款（1999版）》，每人医药费用责任限额20000元，免赔率20%，每人医疗费用每次事故免赔额100元，保险责任期限自2018年3月24日零时起至2019年3月23日二十四时止。发生本保单责任范围内的事故，保险人按徐州市基本医疗保险的相关药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准赔偿医疗费，被保险人向保险人提出索赔时应提供雇员医院诊断证明、医疗费报销凭证、处方及治疗用药明细单据等。每人医疗费用每次事故赔付比例80%，每次事故免赔额100元。经双方同意并约定本保险误工补助赔偿标准为50元/天，每次最高赔付90天，全年最高赔付180天。《雇主责任保险条款（1999版）》第四条约定，凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第十条约定，保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费(以300元为限)及非自费药费部分，但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。保险人对被保险人所聘用员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或劳动合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额。雇员清单中第26号雇员为武房圣，居民身份证号码，与武芳圣为同一人。

2018年9月12日，武芳圣在工作过程中受伤，因“挤伤致右手小指远节离断30分钟”到徐州仁慈医院就诊，经住院治疗，于9月17日出院，出院诊断为特指单个手指部分或完全切断（右手小指甲中部以远不全）。出院医嘱为：1、伤口隔天换药，术后14天拆线；2、周六上午门诊复诊，有情况随时来院复查；3、出院后2周，1、2、3、6月来院复查；4、适当正规功能锻炼；5、术后4-6周来院复查，视恢复情况取内固定；6、外形功能感觉欠佳，必要时再次或多次手术。武芳圣住院5天，花费医疗费16525.47元，其中包括空调费30元、检查费1266元。

一审法院认为：2018年3月23日纳奇公司与人民财险徐州公司签订的雇主责任保险合同合法有效，双方均应按照合同约定履行各自义务。武芳圣系纳奇公司的雇员，且系纳奇公司投保雇主责任保险的雇员，其在从事劳务过程中受伤，纳奇公司作为雇主应承担赔偿责任，纳奇公司承担赔偿责任后，有权要求人民财险徐州公司根据保险合同的约定赔偿保险金。

关于人民财险徐州公司应赔偿纳奇公司保险金数额的认定。武芳圣住院花销医疗费16525.47元，其中包括空调费30元、检查费1266元，根据《雇主责任保险条款（1999版）》的约定，人民财险徐州公司不赔偿空调费，检查费赔偿限额为300元，每人医疗费用每次事故赔付比例80%，每次事故免赔额100元，故人民财险徐州公司应向纳奇公司赔偿医疗费计算为（16525.47元-30元-1266元+300元-100元）×80%≈12344元。误工费按照保险条款约定的50元/天计算，根据武圣芳的出院医嘱，纳奇公司要求误工期计算为90天具有合理性，该院予以支持，误工费应计算为50元/天×90天=4500元。上述两项赔偿合计16844元。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司应于判决生效之日起十日内赔偿江苏纳奇机电设备工程有限公司保险金16844元。案件受理费221元，减半收取为110.50元，由中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司负担。

二审中，当事人均未提交新证据。

本院二审期间另查明：纳奇公司陈述，武圣芳的发票由于其搬家丢失了，武圣芳本人与纳奇公司均没有向社保机构报销医疗费用。本院查明的其余事实与一审法院认定的事实一致。

本院认为：涉案保险合同合法有效，双方均应遵守。纳奇公司提交的武芳圣医疗费发票虽为复印件，但盖有徐州仁慈医院发票专用章，能够证明武芳圣的医疗费用支出情况，一审法院据此认定武芳圣的医疗费数额并无不当。另外，纳奇公司向本院陈述其与武芳圣本人均未持有该发票向社保机构报销费用，该发票已经丢失，如果人民财险徐州公司能够证明纳奇公司或者武芳圣本人持该发票获取不当利益，其可另行主张权利。人民财险徐州公司要求在赔付的医疗费中扣除非医保用药部分，但是其不能提供证据证明该部分的具体组成与数额，故对于其该项主张，本院不予支持。一审法院参考武芳圣受伤情况以及医院出具的遗嘱意见认定其误工期限为90天并无不当，本院亦予维持。

综上所述，人民财险徐州公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费221元，由中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　汪佩建

审判员　　史善军

审判员　　秦国渠

二〇一九年十二月二十日

书记员　　张　扬