中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司与陕西洋浦建设工程有限公司保险纠纷二审民事判决书

陕西省西安市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）陕01民终8670号

上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司。

负责人：梁晓东，该分公司总经理。

委托诉讼代理人：曹华，陕西丰瑞律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：陕西洋浦建设工程有限公司。

法定代表人：齐益，该公司总经理。

委托诉讼代理人：李花，陕西丽途律师事务所律师。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司（以下简称“平安财险陕西分公司”）因与被上诉人陕西洋浦建设工程有限公司（以下简称“洋浦公司”）保险合同纠纷一案，不服西安市雁塔区人民法院(2020)陕0113民初22051号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月31日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，对本案进行了普通程序独任审理。上诉人平安财险陕西分公司之委托诉讼代理人曹华，被上诉人洋浦公司之委托诉讼代理人李花到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

平安财险陕西分公司上诉请求：1.撤销原判，改判平安财险陕西分公司不承担保险责任；2.一、二审案件受理费由洋浦公司承担。事实及理由:平安财险陕西分公司依据特约条款予以拒赔符合法律规定，二审法院应予支持。1.本案平安财险陕西分公司与洋浦公司签订的保险合同中特别约定第8条“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任”，因此平安财险陕西分公司对洋浦公司的理赔申请予以拒赔，符合法律规定，也符合合同双方当事人意思自治原则及公平原则。洋浦公司与平安财险陕西分公司签订的《建意险自选产品》保险，该保险中既有平安财险陕西分公司提供的格式条款，也有洋浦公司与平安财险陕西分公司协商确定的非格式条款，即投保单及保险单上所列的“特约”条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，案涉保险合同中的特约条款为平安财险陕西分公司与洋浦公司协商一致确定的非格式条款，其符合洋浦公司所承建的工程特性，属合同双方的真实意思表示。2.洋浦公司在2020年3月20日向平安财险陕西分公司投保时已对该特别约定做了盖章确认。平安财险陕西分公司向其交付保单时洋浦公司对保险单的内容及特别约定并未提出异议，且特约条款附于保险单首页显著位置。被保险人从事高处作业，未系绑安全带跌落死亡，纯属洋浦公司安全生产意识淡薄，由此造成的后果应由洋浦公司承担。综上，一审判令平安财险陕西分公司对洋浦公司予以赔付存在错误，请求二审法院予以改判。

洋浦公司答辩称，1.涉案保险合同中的特约条款为格式条款，平安财险陕西分公司作为合同提供方未履行提示和说明义务，该条款不能成为拒赔理由。依据保险法第十七条第一款及民法典第四百九十六条第一、二款的规定，平安财险陕西分公司上诉称特约条款为双方协商一致确定的非格式条款明显错误。2.平安财险陕西分公司未对涉案保险合同中的特约条款作出符合保险法第十七条规定的提示和说明义务，该条款不产生效力。本案中平安财险陕西分公司存在先销售产品，后要求消费者对免责条款确认的不规范销售行为。洋浦公司在完成购买保险后，对保险产品免责条款的警惕性已经不具备期待可能性。平安财险陕西分公司这种不规范销售行为严重侵害了洋浦公司的知情权，洋浦公司对于免责条款的确认不是其真实意思表示，故该保险合同免责条款对于洋浦公司亦不具有法律效力。综上，平安财险陕西分公司上诉请求不成立，请求驳回上诉，维持原判。

洋浦公司向一审法院起诉请求：1.判令平安财险陕西分公司支付洋浦公司意外伤害身故保险金600000元；2.判令平安财险陕西分公司支付洋浦公司意外伤害医疗保险金60000元；3.本案诉讼费由平安财险陕西分公司承担。

一审法院认定的事实：2020年3月20日，洋浦公司为其承建的“西安市灞桥区电力小学工程”的工人在平安财险陕西分公司投保了“平安建筑工程团体意外伤害保险”,保单号为：11723003900935829959，保险期间为2020年3月21日至2020年12月31日；意外伤害身故和残疾保险金额为600000元/人、意外伤害医疗保险金额为每人60000元/人；特别约定第八项：“被保险人人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任”。当日，杨浦公司向平安财险陕西分公司支付保险费110000元。2020年3月24日，平安财险陕西分公司员工向洋浦公司员工发送上述保单及保险条款电子版。2020年3月27日，洋浦公司在上述保单上加盖了公司公章。另查明，牟尿武系洋浦公司雇佣员工。2020年4月25日，牟尿武在西安市灞桥区电力小学建筑工地下车库清理模板时不慎从梯子上坠落，后被送往西安医学院第二附属医院进行治疗，并产生医疗费214713.1元。2020年5月22日，牟尿武因创伤性脑病死亡。2020年5月23日洋浦公司（甲方）与死者牟尿武之妻李宏运、子牟佳鑫（乙方）签订了《一次性赔偿协议书》，约定洋浦公司除已支付的医疗费外，还应向乙方赔偿支付一次性死亡赔偿金及丧葬费共计715000元，并约定2020年5月23日支付615000元，剩余100000元待乙方按照甲方要求提供完整的相关保险资料后，由甲方向乙方一次性支付，同时乙方配合甲方办理商业保险的申报，并向甲方提供相关申报资料，商业保险所作出的赔偿金包含在本条约定的甲方的赔偿款之中，乙方同意商业保险所支付的保险赔偿金由甲方领取。当日，李宏运、牟佳鑫、牟欢出具《授权委托书》一份，载明将2020年4月25日被保险人牟尿武应获得的各项保险金授权转让给洋浦公司，并授权其办理，并由平安财产陕西分公司向洋浦公司支付保险金。2020年7月1日，平安财险陕西分公司出具《拒赔通知书》一份，载明被保险人牟尿武发生事故时因未系绑安全带属于除外责任，故不予给付保险金。又查明，事故发生时牟尿武未系绑安全带。以上事实，有平安建筑工程团体意外伤害保险单（保单号：11723003900935829959）、《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》、保险费支付凭证、微信聊天记录、平安财险陕西分公司意健险询问笔录、事故照片、西安医学院第二附属医院收费票据、居民死亡医学证明（推断）书、一次性赔偿协议书、授权委托书、拒赔通知书、当事人陈述、庭审笔录等证据在卷佐证，足以认定。

一审法院认为，本案争议焦点为：平安财险陕西分公司主张牟尿武高空作业未系绑安全带是否属于保险事故的除外责任。我国《保险法》第十四条规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”，该法第十七条第二款规定“对保险合同免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式,向投保人作出明确提示,未作出明确提示的该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”该解释第十三条同时规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，平安财险陕西分公司于2020年3月20日出具了涉案保险单，洋浦公司于当天向平安财险陕西分公司缴纳了保险费，故平安财险陕西分公司应按照约定的时间开始承担保险责任。保险合同特别约定中虽有“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任”的内容,但平安财险陕西分公司并未在投保当天向洋浦公司交付保单，而是于2020年3月24日向洋浦公司发送了电子版的保单及保险条款，平安财险陕西分公司也无证据证明其在订立合同时对免责条款内容履行了提示和说明义务的相关证据，且该特别约定不符“以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示”的法律规定。综上，无法认定平安财险陕西分公司在签订保险合同时对免责条款内容履行了提示和说明义务，该免责条款不产生法律效力，平安财险陕西分公司主张牟尿武违规高空作业属于合同免责约定的拒赔理由不能成立。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条规定：“保险事故发生后,受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人当事人主张该转让行为有效的,人民法院应子支持,但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”本案中,洋浦公司与牟尿武家属达成了赔偿协议。死者家属出具委托书委托洋浦公司向平安财险陕西分公司索赔并领取意外伤害保险金,符合上述司法解释的规定。洋浦公司主张的意外伤害身故保险金600000元及意外伤害医疗保险金60000元符合保险合同中规定的赔偿范围，因此对于洋浦公司的诉讼请求予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十一条、第十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效后十日内向原告陕西洋浦建设工程有限公司支付意外伤害身故保险金600000元及意外伤害医疗保险金60000元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费10400元，减半收取5200元，由平安财险陕西分公司负担（因洋浦公司已预交，故平安财险陕西分公司在履行上述款项时一并给付洋浦公司）。

二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审判决查明的事实属实，本院予以确认。

本院认为，归纳诉辩双方的意见，总结本案的争议焦点为：一、案涉保险合同中的特约条款是否为格式条款。二、牟尿武高空作业未系绑安全带是否属于保险事故的除外责任。

关于争议焦点一、格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。本案中，案涉保险合同系由平安财险陕西分公司工作人员2020年3月24日以发送电子保单的方式送达洋浦公司，且平安财保陕西分公司并未提交证据证明其与洋浦公司就案涉保险合同的特约条款进行协商。该特约条款符合预先拟定、条款通用，且未与对方协商的特征。故对于平安财保陕西分公司主张案涉保险合同的特约条款属于双方协商确定的非格式条款之上诉理由，本院不予采信。

关于争议焦点二、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”该解释第十三条同时规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”可见对免责条款明确说明是保险人必须履行的义务，这就要求保险人不仅要将免责条款印制在保险单上，而且还应当将其含义明白、确定地向投保人解释清楚。保险人对免责条款的解释是该条款生效的法定要件。而是否履行了明确说明义务的举证责任在保险人。本案中，平安财险陕西分公司没有提交证据证明其在订立合同时对免责条款内容履行了“以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示”的提示和说明义务。故一审判决平安财险陕西分公司向洋浦公司支付意外伤害身故保险金600000元及意外伤害医疗保险金60000元于法有据，应予维持。

综上，平安财险陕西分公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，判处正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费10400元，由上诉人中国平安保险股份有限公司陕西分公司负担。

本判决为终审判决。

审判员　　姬钊

二〇二一年六月十五日

书记员　　周燕