中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司、某某连意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

四川省宜宾市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2021)川15民终788号

上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：四川省宜宾市翠屏区民乐居小区1幢1层3-6号门面。

负责人：龙圣，总经理。

委托诉讼代理人：罗志国，四川华晨（宜宾）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：**连，女，1971年1月出生，汉族，住四川省筠连县。

委托诉讼代理人：雷勤，四川契合律师事务所律师。

原审第三人：宜宾宇汐建筑工程有限公司，住所地：四川省筠连县筠连镇建设街N段3幢5层2号。

法定代表人：熊宇，执行董事。

委托诉讼代理人：徐远君，公司员工。

上诉人中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称大地财保宜宾支公司）因与被上诉人**连、原审第三人宜宾宇汐建筑工程有限公司（以下简称宇汐公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初6407号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人大地财保宜宾支公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定被上诉人**连受伤属于保险事故，属认定事实不清，被上诉人未提供保险合同约定的材料证明被上诉人属于适格的被保险人以及保险事故的发生，理应承担不利的法律后果。1.被上诉人一审提供的劳动合同、情况说明、证人证言都是主观性证据材料，不能证明被上诉人属于适格的被保险人。2.被上诉人一审未提供安监部门出具的事故证明，不符合支付保险金的条件。二、一审判决认定被上诉人医疗费应当得到赔偿，属于适用法律错误。意外保险医疗费用，适用“损失补偿原则”而不是“双重赔付原则”，如果上诉人对被上诉人医疗费进行赔付，势必造成被上诉人因此获利，不符合社会公义和《中华人民共和国保险法》的规定。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院予以纠正。

被上诉人**连辩称，一审中被上诉人提供的证据足以证明被上诉人在施工过程中受伤的事实，符合保险合同关于理赔事故范围的约定；被上诉人不能提供保险合同约定的安监部门出具的证明不是被上诉人的过错，是所在公司未及时报案造成的，不应当成为上诉人的免责事由；关于医疗费，被上诉人受伤后未得到相应赔偿，应当由上诉人承担医疗费。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

**连向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令大地财保宜宾支公司在保险合同限额内支付**连意外伤害赔偿金40000元及意外医疗赔偿金23333.79元，以上共计63333.79元；2.本案诉讼费用由大地财保宜宾支公司承担。

一审法院审理查明：对当事人无争议的投保情况（投保人、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、伤残等级（十级伤残）、医疗费23333.79元等诉称事实，一审法院依法予以确认。

对当事人存在异议的事实一审法院认定如下：

1.身份及事故情况。2019年6月29日，宇汐公司（甲方）与**连（乙方）签订《劳动合同书》，约定甲方招用乙方在宇汐公司项目部配料场杂工工作，乙方应按照甲方的要求，按时完成规定的工作任务，达到规定的质量标准。2020年10月27日，筠连县丰乐乡中心村村民委员会出具一份《情况说明》，载明：兹有我村村民**连，住四川省筠连县（此地址已更名为：四川省筠连县丰乐乡中心村5组），公民身份号码：512532197101××××，从2019年6月底起在宜宾宇汐建筑工程有限公司承建的筠连县孔雀乡2018年乡村振兴（新沟村）村道硬化水泥路工程（第三次）工地工作（此地址已更名为：四川省筠连县丰乐乡中心村），担任混凝搅拌小工。2019年9月1日，**连在该施工工地上工作时不慎摔伤，后送至筠连县人民医院住院治疗。一审庭审中，证人甘某、李某、廖某均出庭作证，证明**连在宇汐公司承建的工地上做工时受伤。

2.保险条款情况。保险单特别约定附页约定：被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。若发生保险事故导致残疾的，按《人身保险伤残评定标准及代码》进行赔付，伤残赔付标准如下：程度分级赔付比例：第一级100%，第二级90%，第三级80%，第四级70%，第五级60%，第六级50%，第七级40%，第八级30%，第九级20%，第十级10%。

一审法院认为，宇汐公司向大地财保宜宾支公司投保大地建筑施工人员团体保险（建筑工程施工人员团体意外伤害保险保额400000元，建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保额40000元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立。本案争议的焦点为：1.案涉事故是否属于保险事故；2.安监局的事故证明作为理赔前提的条款是否发生法律效力；3.医疗费是否应理赔，具体分析如下：

针对焦点1.案涉事故是否属于保险事故。**连为证明其与宇汐公司建立了劳动关系且在施工过程中受伤，向一审法院提交了《劳动合同书》、《情况说明》及3名证人的证言等证据，第三人宇汐公司亦当庭陈述**连在其承建的筠连县孔雀乡2018年乡村振兴（新沟村）村道硬化水泥路工程施工现场从事配料机装配工作，大地财保宜宾支公司虽不认可**连系宇汐公司员工且发生保险事故，但大地财保宜宾支公司未提供证据对**连的主张予以反驳，故一审法院确认**连系宇汐公司承建的筠连县孔雀乡2018年乡村振兴（新沟村）村道硬化水泥路工程施工现场的工作人员，施工时意外受伤，属于案涉保险应理赔的事故范围。

针对焦点2.安监局的事故证明作为理赔前提的条款是否发生法律效力。安监局的事故证明作为理赔前提的目的及意义在于核实保险事故的真实、客观性，如上所述，**连提供的证据已可充分证明案涉保险事故，且案涉事故并未向安监部门报告，安监局事故证明的出具已为客观不能，法律不应强人所难，故该条款一审法院认为不发生法律效力，案涉保险事故应予以理赔。

针对焦点3.医疗费是否应理赔。法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿。保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。**连购买的案涉保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。同理，大地财保宜宾支公司辩称“**连已由第三人公司赔付，大地财保宜宾支公司不应承担理赔责任”，应提供证据证明已将**连从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。

对**连诉请的意外伤害赔偿金40000元，因比例赔付条款性质并非免责条款，而系保险责任条款，故不以尽到醒目提示、明确告知义务为生效前提，故比例赔付条款发生法律效力。因大地财保宜宾支公司认可**连构成十级伤残，故一审法院对四川鑫正司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》予以采信，**连的该诉请符合保险合同约定，一审法院依法予以支持。

对**连诉请的意外伤害医疗保险金23333.79元。因医疗费可以双赔，**连也认可大地财保宜宾支公司提出的医疗费赔付应按照合同约定扣除100元后乘以80%计算为18587元，故一审法院对**连的该诉请支持为大地财保宜宾支公司应向**连理赔意外医疗保险金18587元。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，第一百四十二条规定，判决：大地财保宜宾支公司于判决生效之日起十日内赔付**连意外伤害保险金40000元；大地财保宜宾支公司于判决生效之日起十日内赔付**连意外医疗保险金18587元。案件受理费1383元，减半收取为691.5元，由大地财保宜宾支公司负担。

二审中，双方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院依法予以确认。

本院认为，本案争议焦点为：一、**连是否系本案意外伤害保险合同适格的被保险人；二、安监部门的事故证明是否为大地财保宜宾支公司承担保险责任的必要条件；三、本案的医疗费用能否在本案意外伤害保险合同中理赔。

关于争议焦点一，上诉人大地财保宜宾支公司以被上诉人**连未与投保人宇汐公司建立劳动关系为由，主张**连并不属于本案意外伤害保险合同中的被保险人。从**连一审提交的劳动合同、情况说明、证人证言以及原审第三人宇汐公司的当庭陈述看，**连确系宇汐公司承建的案涉工程施工现场的工作人员，其在施工时意外受伤，符合本案意外伤害保险合同约定的被保险人的条件。大地财保宜宾支公司虽然对**连为宇汐公司员工的事实持有异议，但未举证证实其主张。一审判决认定**连为本案意外伤害保险合同适格的被保险人，并无不当，本院予以确认。

关于争议焦点二，本案中，保险单特别约定附页约定“理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”。本院认为，大地财保宜宾支公司要求理赔时提供安监部门的事故证明，其目的是证实案涉事故的客观真实性，以明确案涉事故是否属于意外伤害保险责任理赔范围。本案中，**连已提交了住院病历、证人证言、情况说明，完全能够证明**连在案涉工地务工时意外摔伤的事实，所以**连受伤属于保险事故范围。虽然大地财保宜宾支公司在保险单特别约定中作出要求，应提供安监部门出具的事故证明，但在安监部门客观上已经无法出具证明，而保险事故相关事实能够通过其他证据依法被认定的情况下，保险人不能以此为由主张免除本案意外伤害保险合同的保险责任。上诉人大地财保宜宾支公司上诉认为**连没有提供安监部门的事故证明，不符合保险金支付条件的主张不能成立，一审判决认定案涉保险事故应予理赔并无不当。

关于争议焦点三，**连主张的医疗费用损失并未超过保险合同约定的医疗保险金限额且提供了相应的依据，只要确定发生了合同约定的保险事故，作为保险人的大地财保宜宾支公司就应当给付保险金。上诉人认为**连的医疗费用已经由工伤保险基金支付或用人单位赔付，上诉人不应当再赔付医疗费用，但**连明确表示尚未得到医疗费赔付，上诉人也并未举示相应证据予以证明**连的医疗费已经实际得到赔偿，故上诉人的该项上诉理由不能成立。一审中，**连自愿认可按照保险合同约定对医疗费进行处理，一审法院判决大地财保宜宾支公司应向**连支付意外医疗保险金18587元并无不当。

综上所述，上诉人大地财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1265元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　王　春

审 判 员　　陈志彬

审 判 员　　翟旭玫

二〇二一年四月二十一日

法官助理　　贾琳玲

书 记 员　　李　雪