某某连与中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

四川省宜宾市翠屏区人民法院

民 事 判 决 书

（2020）川1502民初6407号

原告：**连，女，1971年1月21日出生，汉族，住四川省筠连县。

委托诉讼代理人：雷勤，四川契合律师事务所律师，执业证号：××。

被告：中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：四川省宜宾市翠屏区民乐居小区******门面，统一社会信用代码：91511500759720361W。

负责人：龙圣，总经理。

委托诉讼代理人：罗志国，四川华晨（宜宾）律师事务所律师，执业证号：××。

第三人：宜宾宇汐建筑工程有限公司，住所地：筠连县筠连镇建设街N段******，统一社会信用代码：91511527MA62AG9M5A。

法定代表人：熊宇，执行董事。

委托诉讼代理人：徐远君，男，1979年3月30日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区，公司员工。

原告**连与被告中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称大地财保宜宾支公司）、第三人宜宾宇汐建筑工程有限公司（以下简称宇汐公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告**连及其委托诉讼代理人雷勤，被告大地财保宜宾支公司的委托诉讼代理人罗志国，第三人宇汐公司的委托诉讼代理人徐远君到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告**连向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判令被告在保险合同限额内支付原告意外伤害赔偿金40000元及意外医疗赔偿金23333.79元，以上共计63333.79元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实及理由，2019年7月1日，宜宾宇汐建筑工程有限公司为在筠连县××乡××年乡村振兴（新沟村）村道硬化水泥路工程（第三次）的工作人员在被告中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司处购买了建筑施工人员团体保险，保险期限自2019年7月2日起至2019年10月11日止，每人意外伤害保险限额为40万元，意外医疗保险限额为4万元。2019年9月1日，原告**连在施工工地上搬工具时摔伤，原告受伤后被送往筠连县人民医院住院治疗24天后出院，共计花费医疗费23333.79元，此后经四川鑫正司法鉴定所鉴定为十级伤残。事故发生后，原告多次要求被告在保险合同限额范围内承担赔偿责任，但被告以种种理由拒绝赔偿。综上所述，为维护原告的合法权益，特根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条及《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定向贵院提起诉讼，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。

被告大地财保宜宾支公司辩称，对投保事实无异议。投保人在投保时，答辩人通过“特别约定”向投保人明示了申请理赔应提供施工许可证、施工合同及被保险人的劳动关系。发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，应提供安监部门出具的事故证明。且应自事故发生后24小时内报案，故本案理赔应提供前述资料，否则答辩人有权拒绝理赔。医疗费根据“特别约定”应扣除免赔额100元后，按80%比例进行赔付。

当事人围绕诉讼请求依法提交了原告身份证复印件、被告企业信用公示信息、第三人营业执照复印件、团体保险单复印件、团体意外伤害险条款Ｃ款、意外伤害医疗保险条款、增值税发票、宇汐公司合同书复印件、建设工程施工合同复印件、施工许可证、甘某证人证言（调查笔录）、原告住院病历、住院病人基本信息更正说明、住院费用结算票据一张、鉴定意见书等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下：

对原、被告双方无争议的投保情况（投保人、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、伤残等级（十级伤残）、医疗费23333.79元等诉称事实，本院依法予以确认。

对原、被告存在异议的事实本院认定如下：

1、身份及事故情况

2019年6月29日，宇汐公司（甲方）与**连（乙方）签订《劳动合同书》，约定甲方招用乙方在宇汐公司项目部配料场杂工工作，乙方应按照甲方的要求，按时完成规定的工作任务，达到规定的质量标准。

2020年10月27日，筠连县丰乐乡中心村村民委员会出具一份《情况说明》，载明：兹有我村村民**连，住四川省筠连县（此地址已更名为：四川省筠连县丰乐乡中心村5组），公民身份号码：512532197101××××，从2019年6月底起在宜宾宇汐建筑工程有限公司承建的筠连县××乡××年乡村振兴（新沟村）村道硬化水泥路工程（第三次）工地工作（此地址已更名为：四川省筠连县丰乐乡中心村），担任混凝搅拌小工。2019年9月1日，**连在该施工工地上工作时不慎摔伤，后送至筠连县人民医院住院治疗。庭审中，证人甘某、李某、廖某均出庭作证，证明**连在宇汐公司承建的工地上做工时受伤。

2、保险条款情况

保险单特别约定附页约定：被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。若发生保险事故导致残疾的，按《人身保险伤残评定标准及代码》进行赔付，伤残赔付标准如下：程度分级赔付比例：第一级100%，第二级90%，第三级80%，第四级70%，第五级60%，第六级50%，第七级40%，第八级30%，第九级20%，第十级10%

本院认为，宇汐公司向被告投保大地建筑施工人员团体保险（建筑工程施工人员团体意外伤害保险保额400000元，建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保额40000元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立。本案争议的焦点为1.案涉事故是否属于保险事故；2.安监局的事故证明作为理赔前提的条款是否发生法律效力；3.医疗费是否应理赔，具体分析如下：

针对焦点1.案涉事故是否属于保险事故。原告为证明其与宇汐公司建立了劳动关系且在施工过程中受伤，向本院提交了《劳动合同书》、《情况说明》及3名证人的证言等证据，第三人宇汐公司亦当庭陈述原告在其承建的筠连县××乡××年乡村振兴（新沟村）村道硬化水泥路工程施工现场从事配料机装配工作，被告虽不认可原告系宇汐公司员工且发生保险事故，但被告未提供证据对原告的主张予以反驳，故本院确认原告系宇汐公司承建的筠连县××乡××年乡村振兴（新沟村）村道硬化水泥路工程施工现场的工作人员，施工时意外受伤，属于案涉保险应理赔的事故范围。

针对焦点2.安监局的事故证明作为理赔前提的条款是否发生法律效力。安监局的事故证明作为理赔前提的目的及意义在于核实保险事故的真实、客观性，如上所述，原告提供的证据已可充分证明案涉保险事故，且案涉事故并未向安监部门报告，安监局事故证明的出具已为客观不能，法律不应强人所难，故该条款本院认为不发生法律效力，案涉保险事故应予以理赔。

针对焦点3.医疗费是否应理赔。法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿。保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。原告购买的案涉保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”。同理，被告辩称“原告已由第三人公司赔付，被告不应承担理赔责任”，应提供证据证明已将原告从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。

对原告诉请的意外伤害赔偿金40000元，因比例赔付条款性质并非免责条款，而系保险责任条款，故不以尽到醒目提示、明确告知义务为生效前提，故比例赔付条款发生法律效力。因被告认可原告构成十级伤残，故本院对四川鑫正司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》予以采信，原告的该诉请符合保险合同约定，本院依法予以支持。

对原告诉请的意外伤害医疗保险金23333.79元。因医疗费可以双赔，原告也认可被告提出的医疗费赔付应按照合同约定扣除100元后乘以80%计算为18587元，故本院对原告的该诉请支持为被告应向原告理赔意外医疗保险金18587元。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，第一百四十二条的规定之规定，判决如下：

一、中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付**连意外伤害保险金40000元；

二、中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付**连意外医疗保险金18587元。

如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1383元，减半收取为691.5元，由中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。

本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审 判 员　　纪　跃

二〇二〇年十二月二十二日

法官助理　　陈利萍

书 记 员　　唐　洪