弘瑞建设工程有限公司、东吴人寿保险股份有限公司南充中心支公司、某某合同纠纷一审民事判决书

四川省阆中市人民法院

民 事 判 决 书

（2020）川1381民初2269号

原告：**建设工程有限公司，住所地成都市高新区天泰路******，统一社会信用代码91510000667441103L。

法定代表人：赵洪秀，总经理。

委托诉讼代理人：马国，四川泰典律师事务所律师。

被告：东吴人寿保险股份有限公司南充中心支公司，住所地四川省南充市顺庆区铁欣路**南充火车站客运配套综合楼**，统一社会信用代码91511302MA6291C24Y。

负责人：王咏梅，总经理。

委托诉讼代理人：冯明钦，男，1983年9月8日出生，汉族，住四川省南充市顺庆区，公司员工。

委托诉讼代理人：麦春芳，四川路石律师事务所律师。

第三人：**均，男，1969年11月29日出生，汉族，住四川省阆中市。

委托诉讼代理人：张娣，四川纪明律师事务所律师。

原告**建设工程有限公司与被告东吴人寿保险股份有限公司南充中心支公司、第三人**均保险合同纠纷一案，本院于2020年5月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告和第三人委托诉讼代理到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即支付原告保险理赔款137972元；2.本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2017年5月25日，原告在承建位于阆中市七里办事处“王中王锦华家园二期”期间，向被告投保了“东吴建筑工程团体意外伤害保险”和“东吴附加建筑工程意外伤害团体医疗保险”。保险期间自2017年5月26日至2019年6月1日止。2018年5月19日，原告的工人，即本案的第三人**均在工地工作中受伤，后送往阆中市人民医院治疗，2018年6月18日出院。原告支付**均住院期间的医疗费用22565.42元。经两次鉴定**均均鉴定为九级伤残。但被告至今未理赔。原告于2019年5月向**均赔偿了各项费用后，**均于2019年12月将本次事故应由保险公司支付的各项保险赔偿款及事宜转让给原告所有，原告多次与被告协商保险理赔事宜无果。被告的行为损害了原告的合法权益。

被告辩称，1.案涉保险合同对鉴定标准有明确约定。**均此次事故不符合意外伤残保险金支付条件，被告无需支付意外伤残保险金。本案中，**均无证据证明其符合约定的《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目；2.**均此次事故符合约定的免责情形。被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外，被告不应承担给付保险金的责任。综上，应驳回原告的诉讼请求。

本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，并在卷佐证。

根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告在承建位于阆中市七里办事处“王中王锦华家园二期”期间，于2017年5月25日，向被告投保了60万元的“东吴建筑工程团体意外伤害保险”和6万元的“东吴附加建筑工程意外伤害团体医疗保险”，并签订的《团体人身保险投保单》（以下简称投保单），投保单约定保险期间自2017年5月26日至2019年6月1日止。第五条：“特别约定及备注1.建工意外残疾责任为我公司东吴建筑工程团体意外伤害保险条款的可选责任，意外伤残保险金（新残标）2.意外医疗责任每次免赔额100元，赔付比例80%”（特别约定内容系手写）。《东吴建筑工程团体意外伤害保险条款》（以下简称保险条款）第2.4条责任免除载明“被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外”公司不承担给付保险金的责任。还载明被保险人因遭受意外事故，以该事故为直接且单独的原因导致本合同所附《人身保险伤残评标准》所列的伤残项目，保险公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人的保险金额给付意外伤残保险金（与保险条款其他字体无区别）。被告送达给原告的《保险合同送达回执》（以下简称回执）上载明原告了解和认可保险合同的全部等内容，原告在回执上签字盖章。

还查明，2018年5月19日，原告的工人，即本案的第三人**均在工地工作中受伤，**均在庭审中陈述，受伤时是在案涉项目给亭子贴琉璃瓦，其在贴顶上，架子有一米五、六，其身高有一米七，亭子三米高，亭子在绿化带里休闲。被告对**均对亭子作业无异议，但称应在亭子上作业，而不是亭子下，作业高度应为3米以上。受伤后被送往阆中市人民医院治疗，2018年6月18日出院。原告支付**均住院期间的医疗费用13754.48元。被告对医疗费票据中姓名为冯均、且未加盖医院印章、金额分别为2018年5月19日80元、71元和11元的三张票据，以及对另一张2018年8月20日金额为9元、加盖有医院印章、姓名为冯均的医疗票据不认可。**均辩解发票载明的“冯均”系笔误。2018年9月5日，**均委托广元永泰司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，经鉴定为九级伤残。2019年**均与原告提供劳务者受害责任纠纷一案中，本院委托四川旭日司法鉴定中心对**均伤残进行鉴定，经鉴定为九级伤残。上述两次鉴定均采用《人体损伤致残程度分级》标准鉴定。2019年5月21日经本院主持调解双方达成协议，原告向**均赔偿各项费用171000元，**均于2019年12月1日将本次事故应由保险公司支付的各项保险赔偿款及事宜转让给原告所有，原告多次与被告协商保险理赔事宜无果。诉讼中，被告申请以《人身保险伤残评标准》评定第三人**均伤残等级，经评定**均的伤残不符合该标准规定的伤残等级。

另查明，被告提供其公司工作人员于2018年11月19日对**均询问的《理赔询问笔录》，**均陈述“2018年5月19日下午两点，在阆中王中王二期工地，当时我正到工地，爬上木梯准备开始干活，在爬木梯的过程中，梯子搭在门字架上，门字架倒塌，我从木梯上摔下来”，“3米多高，戴了安全帽的，没有系安全绳”。庭审中，**均称安全绳没有地方拴。

庭审中，被告辩解保险合同中载明的“新残标”是指在2013年6月4日保监会出具通知后各保险公司适用的鉴定标准，在之前各保险公司适用的鉴定标准是《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，该标准是老残标，分为一到七级，2013年46号文件发布以后，保监会要求国家保险公司所使用的鉴定标准为人身保险伤残标准，该标准分为一到十级，是由中国保险行业协会与中国法医学会联合制定的鉴定标准，是新残标，原告的标准不符合该标准。

本院认为，根据诉辩双方的意见和本院查明的事实，本案争议的焦点为：1.**均此次事故是否符合保险合同约定的保险公司免责情形？2.**均的伤残是按照《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目评定，还是按照《人体损伤致残程度分级》所列伤残项目评定？3.姓名为冯均和未加盖医院印章的发票医疗费用是否真实合法？

关于**均此次事故是否符合保险合同约定的保险公司免责情形的问题。本院认定**均该次事故不符合保险合同约定的免责情形。被告以保险条款规定的“被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外”公司不承担给付保险金的意见，本院不予采纳。其理由如下：首先，意外是指突如其来的、无法预见、料想不到的突发事件，当事人投保团体意外险，其目的的就是在工作人员出现意外事故发生后，减轻投保人自己的损失，保护施工人员的合法权益。本案**均受伤应属意外，是案涉意外保险范围。其次，**均在作业中戴着安全帽，证明其尽到了安全注意义务，遵守了施工章程的规定。其没有安全绳是由于亭子上确实没有拴安全绳的地方，而非故意。如果**均站在一米五、六的架子上作业是事实，按照一般常理也是不需要系安全绳的。第三，《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“提供格式条款的一方对格式条款中的免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称‘采取合理的方式’”。因此，原告签收的回执中载明的被保险人了解和认可保险合同的全部等内容，与投保单、保险条款载明的内容均是典型的格式条款，对其中免除或者限制责任的条款，被告应当采用足以引起原告注意的文字、符号、字体等特别标识提请原告注意，不能以回执上载明内容为由证明原告知晓和了解。

关于**均的伤残是按照《人身保险伤残评定标准》评定，还是按照《人体损伤致残程度分级》评定的问题。**均的伤残应按照《人体损伤致残程度分级》评定。其理由如下：首先，《人体损伤致残程度分级》施行时间（2017年1月1日），是在《人身保险伤残评定标准》施行时间（2014年1月1日）之后，是新的伤残评定标准，也简称“新残标”。原告向被告投保时间（2017年5月）是在《人体损伤致残程度分级》施行之后，且双方特别约定适用“新残标”。被告辩解保险合同中载明的“新残标”是指在2013年6月4日保监会出具通知后各保险公司适用的鉴定标准，在之前各保险公司适用的鉴定标准是《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，该标准是老残标，2013年46号文件发布以后，保监会要求国家保险公司所使用的鉴定标准为人身保险伤残标准，就是新残标的意见，难以自圆其说，本院不予采信。因此，特别约定的“新残标”应指《人体损伤致残程度分级》，而非《人身保险伤残评定标准》。其次，《人体损伤致残程度分级》是国家标准，该标准明确规定适用范围为除职工工伤以外的所有人身损害致残程度等级鉴定，而《人身保险伤残评定标准》是保险系统的行业标准。故除被保险人确实自愿外，应适用新的国家标准。第三，根据上述关于格式保险合同阐述的理由，虽然保险条款约定“被保险人因遭受意外事故，以该事故为直接且单独的原因导致本合同所附《人身保险伤残评标准》所列的伤残项目，保险公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定”。但被告未采用足以引起原告注意的文字、符号、字体等特别标识予以说明，故不能以此主张原告了解和认可了保险合同该条约定，且该约定与特别约定的按照“新残标”评定伤残赔偿相互矛盾，双方因此发生争议。故应按照通常予以理解，并作出不利于提供格式条款被告一方的解释，即应按照原告主张新残标，即《人体损伤致残程度分级》评定**均的伤残。

关于姓名为冯均和未加盖医院印章的医疗费的问题。原告提供的2018年5月19日的三张票据，未加盖医院印印章，欠缺票据必要的要件，故本院对该三张票据的真实性、合法性不予认可。2018年8月20日金额为9元票据，虽然载明的姓名为冯均，但加盖有医院印章，真实合法，**均辩解发票载明的“冯均”系笔误的意见，本院予以采纳，故本院认定系**均本次事故的医疗费用。

综上所述，根据保险合同“意外医疗责任每次免赔额100元，赔付比例80%”和“按评定结果对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人的保险金额给付意外伤残保险金”的约定，被告应按九级伤残赔偿，给付原告保险金130793.98元，具体是：1.保险赔偿金120000元（600000元×20%）。2.医疗费（13754.48元-162元-100元）×80%为10793.98元。依照《中华人民共和国合同法》第三十九、第四十条、第四十一条、第四十四条、第六十条和《中华人民共和国民事保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：

被告东吴人寿保险股份有限公司南充中心支公司于本判决生效后十日内支付原告**建设工程有限公司保险金130793.98元。

如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1350元，由原告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院递交上诉状及副本，同时交纳上诉案件诉讼费用，上诉于四川省南充市中级人民法院。

审判员　　何清卫

二〇二〇年十二月二十五日

书记员　　严红艳