甘肃信凯工程建设有限责任公司与阳光财产保险股份有限公司张掖中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

甘肃省张掖市甘州区人民法院

民 事 判 决 书

（2020）甘0702民初10487号

原告：甘肃**工程建设有限责任公司。

法定代表人：钱某，系该公司总经理。

委托诉讼代理人：马某，系甘肃腾博律师事务所律师。

被告：阳光财产保险股份有限公司张掖中心支公司。

负责人：魏某，系该支公司副总经理。

委托诉讼代理人：雒某，系该支公司理赔负责人。

原告甘肃**工程建设有限责任公司（以下简称“**建设公司”）与被告阳光财产保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称“阳光财保张掖支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月8日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告**建设公司委托诉讼代理人马某，被告阳光财保张掖支公司委托诉讼代理人雒某均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告**建设公司向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付意外伤害身故保险金600000元；2.要求被告支付意外伤害医疗费50000元；3.要求被告支付意外伤害住院津贴5040元（180元/天×28天）。4.要求被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2020年9月29日，原告为其所承建的广宇佳苑2号、3号住宅楼在被告处购买了《建筑工程团体意外伤害》保险，保险合同约定，在原告工地出现受伤事故的情况下，被告对意外伤害身故保险金600000元，意外伤害医疗费50000元及意外伤害住院津贴180元/天。2020年10月18日早11时40分许，原告职工胡某在工地上班时，因工地墙体倒塌，造成胡某及其工友受伤。事故发生后，原告第一时间拨打了120，后胡某被送往河西学院张掖市人民医院进行救治。2020年11月9日早4时10分，胡某经张掖市人民医院抢救无效后死亡。后经长安镇人民调解委员会主持调解，原告一次性赔付死者胡某家属1200000元。事故发生后，原告第一时间将其事故原因及后果向被告进行了报案，原告要求被告按照保险合同约定支付保险金，但被告以各种理由推诿至今。为维护原告自身合法权益，原告诉至法院。庭审中，原告变更诉讼请求，将要求被告支付意外伤害住院津贴5040元变更为3960元。

被告阳光财保张掖支公司辩称：对原告所诉在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险的事实无异议，但对原告所诉2020年10月18日早11时40分许，原告职工胡某因工地墙体倒塌受伤，后经抢救无效死亡，同时造成胡某及其工友受伤的事实有异议，原告并未正式向被告报案。事故发生后，原告给被告公司业务员打电话报了案，但被告前往现场后并未见到死者，故对死者的具体情况和原告陈述是否一致，被告并不清楚。对原告主张的诉讼请求，被告在原告提供相应证据后，在法庭调查过程中一并进行质证答辩。

本院经审理认定事实如下：2020年9月29日，原告**建设公司在被告阳光财保张掖支公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险。工程名称：广宇佳苑小区2号住宅楼（张掖市城市棚户区改造工程团结巷片区项目）、3#住宅楼、2#、3#商业楼及地下车库建设项目。保险期间自2020年9月30日0时起至2022年6月30日24时止。保险险种：主险：建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）、保险责任为意外伤害身故、每人保额和保险金额为600000元；保险责任为意外伤害残疾、每人保额和保险金额为600000元；附加险：附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）、保险责任为意外伤害医疗、每人保额和保险金额为50000元；附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）、保险责任为意外伤害住院津贴、日给付金额200元，免赔天数3天，每人保额180元，保险金额为18000元。还特别约定：“本报单中附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）即为建筑工程团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）。住院津贴免赔3天，最高赔付180天。……2.在理赔时，需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书，但发生事故时必须在24小时内及时报案”。

2020年10月1日，原告作为甲方，案外人胡某作为乙方，双方签订劳动合同一份，合同约定，原告与案外人胡某建立劳动关系，合同期限自2020年10月1日起至2020年10月31日止。根据工作需要，原告安排胡某在广宇佳苑一期项目工地从事土建瓦工工作，原告于次月1日支付胡某劳动报酬每月5100元。合同签订后，原告按胡某出勤天数发放工资并考勤。2020年10月18日上午11时40分许，案外人胡某在原告承建的广宇佳苑小区2号住宅楼（张掖市城市棚户区改造工程团结巷片区项目）、3#住宅楼、2#、3#商业楼及地下车库建设项目施工工地上班期间，因工地墙体倒塌，造成案外人胡某及其工友受伤。案外人胡某受伤后，被送往河西学院附属张掖人民医院住院治疗22天，被诊断为：多发伤、急性重型颅脑损伤、脑干挫伤、蛛网膜下出血、颅底骨折、颅骨多发骨折等。2020年11月9日，经抢救无效，案外人胡某因急性重型颅脑损伤死亡。事故发生后，原告工作人员通过电话给被告报了案。

另查明，2020年11月13日，原告作为甲方，死者胡某家属胡祥、袁东红、崔雯莹、胡嘉琦作为乙方，经张掖市甘州区长安镇人民调解委员会调解，双方签订了人民调解协议书，该协议书约定：“一、甲方向乙方支付赔偿款1200000元，该费用包括死亡赔偿金、丧葬费、误工费、抚养费、交通费、精神抚慰金、保险费等所有民事赔偿或劳动有关的法律法规规定的一次性工亡补助金、抚恤金、丧葬费等所有法定支付项目所列的各项费用。二、在本协议签订时，甲方向乙方支付1000000元，剩余200000元，于2020年12月15日前一次性付清。……七、在本协议签订后，乙方要积极配合甲方提供胡某申报保险赔偿相关事宜的所有手续，积极协助甲方向保险公司等第三人主张索赔的权利，对其索赔获得的一切权益归甲方所有。……”。同时，案外人胡某的父亲胡祥、母亲袁东红、妻子崔雯莹、儿子胡嘉琦作为委托人，原告作为受托人，双方签订授权委托书一份，委托人授权委托原告全权处理保险理赔事宜，且委托人承诺，受托人办理保险理赔事宜后，保险公司可将保险金全部支付给原告，由此引起的法律后果全部由委托人承担。协议签订当日，原告通过张掖农村商业银行长安支行给案外人胡某之父胡祥转账100万元。

上述事实，由原、被告的当庭陈述以及原告提交的建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014款）保险单一份、劳动合同一份、劳务作业人员工资表一份、劳务作业人员考勤表一份、张掖市人民院诊断证明、出院证明、住院费票据及清单一份、病历一套、居民死亡医学证明书一份、人民调解协议书一份、甘肃省农村信用社网上银行转账凭证一份、身份证复印件四份、授权委托书一份、死亡证明及户籍销户证明、录音光盘一份，被告提交的意外险和健康险（团体）投保单一份、建筑工程团体意外伤害保险A款条款等证据在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。

本院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。根据《保险条款》第二条“凡年龄在16周岁至65周岁之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的，在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人”的约定，案外人胡某作为案涉工地原告的施工人员，其劳动成果归于该工程，其对原告在被告处所投保险具有保险利益，属于保险合同中的被保险人和受益人。2020年10月18日，案外人胡某在原告承建的施工工地工作时受伤后经抢救死亡，即发生保险合同中约定的人身损害，保险公司作为保险合同的保险人，应当按照保险合同中约定的标准向案外人胡某支付赔偿金。人身保险属于商业险，我国并未禁止“商业险”人身伤亡保险金请求权的转让。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”的规定，本案保险事故发生后，原告与案外人胡某的近亲属达成人民调解协议，协议第七条约定，案外人胡某的家属将其享有的保险权益转让给原告，该约定系死者胡某家属真实的意思表示，并出具了授权委托书，故原告有权向被告主张权利。被告在庭审中辩称，原告应提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书，原告确实向其公司工作人员打电话进行了报案，但没有向其公司的报案中心95510报案。对此，本院认为，首先，保险人支付保险金的事实根据是损害事实的发生，案外人胡某在工地受伤并经医院救治后死亡，原告与案外人胡某的近亲属达成调解协议后，履行了付款义务。被告对案外人胡某受伤后死亡的事实并没有异议，被告仅以原告无法提供当地建筑安全主管部门的证明为由不予赔付的行为，违反了保险合同的基本权利义务关系；其次，原告在庭审中陈述，事故发生后，其公司向安监局报案，安监局告知原告，因案外人胡某系经抢救治疗后死亡的，故可以不做备案，无需出具证明。因当地建筑安全主管部门出具证明系国家行政管理部门职能调整，并非系原告自身原因。再次，根据庭审中原、被告的陈述，双方所签订的保险单中特别约定的内容是被告为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，因此，本案中特别约定的条款属于格式条款，且该条款内容主要是为免除或减轻被告责任。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《保险法》第十八条:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，本案被告并未明确告知原告特别约定的相关内容，即未明确说明原告需提供建筑安全主管部门出具的事故证明才可进行理赔，被告未尽到说明义务，因此，该条款对原告不发生效力。综上，被告缺乏对其抗辩理由的证明，本院对被告的辩解理由，依法不予采信。原告所主张的意外伤害身故保险金600000元、意外伤害医疗50000元是以建筑工程团体意外伤害保险为依据计算的，对此，被告予以认可，故本院对原告的该项诉请，依法予以支持。关于原告主张意外伤害住院津贴3960元（180元/天×22天），被告在庭审中辩称，原告每天计算180元无异议，但根据保险单的特别约定，意外伤害住院津贴免赔天数为3天，故意外伤害住院津贴补偿天数应以原告实际住院22天，减去3天，计算19天为宜。根据前文论述，本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，本案涉案保险条款中关于“免赔3天”均应认定为免除保险人责任的条款，故本院对被告的辩解理由，依法不予采信。被告应承担举证不能的法律后果。故本院对原告主张的意外伤害住院津贴，以每天计算180元，计算22天，为3960元，依法予以支持。

综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十七条、第二十三条、第三十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下：

被告阳光财产保险股份有限公司张掖中心支公司赔付原告甘肃**工程建设有限责任公司建筑工程团体意外伤害身故保险金600000元、意外伤害医疗保险金50000元、意外伤害住院津贴3960元，合计653960元，于判决生效三十日内履行完毕。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费10350元，减半收取5175元，由被告阳光财产保险股份有限公司张掖中心支公司负担。被告负担的案件受理费由被告直接给付原告，本院退还原告案件受理费5175元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于张掖市中级人民法院。

审判员　　赵文娟

二〇二一年二月一日

书记员　　孙　悦