中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司与某某、某某、四川竹根水处理设备有限公司机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

四川省乐山市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2018）川11民终66号

上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司，住所地：四川省乐山市市中区茶坊路38号5幢办公室一层、四层。

主要负责人：蒲强，该支公司经理。

委托诉讼代理人：任力军，男，该支公司员工。

被上诉人（原审原告）：***，男，1956年9月28日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。

委托诉讼代理人：彭诗云，四川君集律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：**，男，1970年12月8日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。

被上诉人（原审被告）：四川竹根水处理设备有限公司，住所地：四川省乐山市五通桥区牛华镇。

法定代表人：**，该公司总经理。

委托诉讼代理人：刘文龙，男，该公司员工。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司（以下简称平安财险乐山支公司）因与被上诉人***、被上诉人**、被上诉人四川竹根水处理设备有限公司（以下简称竹根水处理设备公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2017）川1102民初4208号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月10日立案后，依法组成合议庭于2018年1月23日公开开庭进行了审理。上诉人平安财险乐山支公司的委托诉讼代理人任力军、被上诉人***的委托诉讼代理人彭诗云、被上诉人**同时也是竹根水处理设备公司的法定代理人、被上诉人竹根水处理设备公司的委托诉讼代理人刘文龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

平安财险乐山支公司上诉请求：1.撤销（2017）川1102民初4208号民事判决；2.改判上诉人不承担***医疗费非医保费用20%即5,419.25元，该费用由**、竹根水处理设备公司承担；3.改判***伤残赔偿金按19年计算为53,836.5元；4.改判***营养费按25元/天计算为1,075元；5.二审案件受理费由被上诉人负担。事实和理由：一、关于医疗费应扣减非医保费用，应扣金额为27,096.25元×20%＝5,419.25元，该费用应由**、竹根水处理设备公司承担，投保时，竹根水处理设备公司已针对交强险和商业险投保单签章确认，保险条款已明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，投保人已签章确认，对于非医保用药，连国家都不会赔偿，却要求保险公司承担保险责任，显然有失公平。二、***在一审判决前已满61岁，伤残赔偿金应按19年计算。三、***营养费计算标准按25元/天计算。

***辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。上诉人平安财险乐山支公司请求扣除非医保部分的20%没有事实和法律依据；对残疾赔偿金，***评残时没有满60岁不应按19年计算要按20年计算，营养费系一审法院根据***的实际伤情和医疗机构的意见综合确定的，一审裁判的营养费是正确的。

**、竹根水处理设备公司共同辩称，对自费药一审时保险公司没有提供证据证明应由我公司和**本人承担，保险公司也没有告知过我们要承担自费药。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

***一审诉讼请求：1.**、竹根水处理设备公司赔偿***因本次交通事故造成的损失共计84,876元；2.平安财险乐山支公司在保险限额内承担保险责任，并在交强险限额内优先承担精神抚慰金，不足部分由**和竹根水处理设备公司承担连带赔偿责任；3.原审被告承担本案诉讼费。

一审法院认定事实：2017年4月18日12时40分，**驾驶川LX1号车，从乐山市市中区白燕路路口沿龙游路往鹤翔路路口方向行驶。12时40分，当该车行驶至龙游路质量技术监督局路段时，从非机动车道往机动车道倒车的过程中，与从白燕路口方向往鹤翔路口方向的机动车道内行驶的由***驾驶的LX2号电动自行车相撞，造成***受伤，车辆受损的交通事故。事故发生后，***送往乐山市中医医院治疗。乐山市中医医院入院记录载明：***于2017年5月8日补充诊断为左肩胛骨肩峰骨折，伴左侧肩骨锁关节脱位，***要求转乐山市市中区中医医院治疗，于2017年5月9日出院，实际住院21天，用去医疗费9,006.52元。***于同日转入乐山市市中区中医医院住院治疗。在住院期间，于2017年5月12日行左侧肩锁关节脱位切开复位内固定术。于2017年5月31日出院，实际住院22天，用去医疗费18,089.73元。出院诊断为：左肩锁关节陈旧性脱位；左侧肩胛骨肩峰骨折；轻型闭合性颅脑损伤；左侧头皮血肿等。出院医嘱：注意保护患肢，左肩暂不负重，左肩3个月内禁止剧烈运动；建议院外休息3个月，加强营养；一年后拆除内固定物，大概费用6,500元等内容。本次交通事故中，**垫付6,000元，保险公司垫付1万元。

乐山市公安局交通警察直属一大队对本次事故作出事故责任认定，认定**承担此事故的主要责任，***承担此次事故的次要责任。乐山科信司法鉴定中心于2017年8月26日作出司法鉴定意见书，载明：***的伤残程度评定为十级。***支付鉴定费1,000元。川LX1号车的登记所有人是竹根水处理设备公司，该车在平安财险乐山支公司投保交强险和商业三者险及不计免赔，事故发生是在保险期间。***出生于1956年9月28日，系城镇居民。

一审法院认为，公民享有生命健康权。侵害公民身体造成伤害的，侵权人应当承担民事赔偿责任。公安机关作出的交通事故责任认定，客观公正，一审法院予以采信。**的行为违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条：”机动车倒车时，应当察明车后情况，确认安全后倒车。不得在铁路道口、交叉路口、单行路、桥梁、急弯、陡坡或者隧道中倒车”的规定，是造成此次事故的主要原因，应当承担此次交通事故的主要责任；***的行为违反《中华人民共和国交通安全法》第五十七条：”驾驶非机动车在道路上行驶应当遵守有关交通安全的规定。非机动车应当在非机动车道内行驶；在没有非机动车道的道路上，应当靠车行道的右侧行驶”的规定，是造成此次事故的次要原因，应当承担此次交通事故的次要责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款：”行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”和第二十六条”被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”的规定，据以查明的事实，一审法院确定**的驾驶行为与***受伤之间存在因果关系，**应负主要责任。根据《四川省〈中华人民共和国道路交通安全法〉实施办法》第五十二条规定，机动车负事故主要责任的，由机动车一方承担80%的赔偿责任。据此，一审法院依法确定**对***受伤后果承担80%的赔偿责任；剩余20%的责任由***自行承担。因**系履行职务行为，应由竹根水处理设备公司承担赔偿责任。川LX1号车在保险公司投保了交强险和保险限额为100万元的第三者责任保险及不计免赔，事故发生是在保险期间。按照法律规定，保险公司先在交强险限额内承担赔偿责任，超出部分，根据过错程度，由肇事双方承担相应的赔偿份额。应由竹根水处理设备公司承担的部分，按保险合同的约定，转由保险公司在商业第三者责任险限额内赔付，之后超出限额部分由竹根水处理设备公司承担。

关于是否应当扣除***医疗费中的自费药问题。根据法律法规的相关规定，采用格式条款订立合同应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采用合理方式提请对方注意免除或者限制责任的条款。保险人需向投保人履行解释说明义务，就免赔条款向投保人进行解释说明。现有证据不能充分证明保险公司已就扣除自费药等相应的免责条款向投保人尽到了说明义务。对保险公司要求扣除治疗***受伤后产生的自费药费用的意见一审法院不予支持。

根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，医疗费是治疗***损伤实际支出的费用，依据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，对医疗费合计27,096.25元（9,006.52元+18,089.73元）予以确认。***骨折愈合后取出内固定物费用约为6,500元，有医嘱证明，予以支持。***受伤后到乐山市中医医院医治，该院在2017年5月8日补充诊断***为左肩胛骨肩峰骨折，伴左侧肩骨锁关节脱位，***要求转乐山市市中区中医医院治疗。***随后转到乐山市市中区中医医院住院治疗，该院于2017年5月12日行左侧肩锁关节脱位切开复位内固定术。可见，***到上述两个医院进行治疗是连续过程，其住院时间根据两次住院的医治情况，***的住院时间确定为43天。根据本地生活水平，其诉请住院伙食补助费确定为1,075元（25元/天×43天）。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。对***诉请营养费1,720元较为合理，予以支持。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。***受伤后医院对其行左侧肩锁关节脱位切开复位内固定术。一审法院对***诉请的护理费5,977元予以支持。残疾赔偿金根据受害人的伤残等级，***系城镇居民，其残疾赔偿金按照当地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。***出生于1956年9月28日，评残之日是2017年8月26日，其诉请的残疾赔偿金确定为56,670元与法律规定相符，予以支持。***受伤后对其损伤后果进行鉴定，并因此而产生伤残鉴定费，该费用与本案有关联性，***诉请的鉴定费1,000元予以支持。根据***的住院天数以及就医地点等实际情况，***诉请的交通费一审法院酌情予以支持200元。

据此，一审法院确定***的物质性赔偿费用为：医疗费27,096.25元、再医费6,500元、住院伙食补助费1,075元、营养费1,720元、护理费5,977元、残疾赔偿金56,670元、交通费200元、鉴定费1,000元。***诉请精神抚慰金，一审法院根据***的伤残情况和本地的平均生活水平等因素，酌情考虑为2,400元，以上费用共计102,638.25元，其中属于医疗费用赔偿限额项下的费用为36,391.25元（医疗费27,096.25元+再医费6,500元+住院伙食补助费1,075元+营养费1,720元），属于伤残赔偿限额项下的费用为66,247元（102,638.25元-36,391.25元）。按照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条：”机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿......”规定，交强险适用无过错责任归责原则。因医疗费用超过了交强险项下的医疗费用限额，保险公司在交强险限额内赔付10,000元，超出部分26,391.25元（36,391.25元-10,000元）按责任比例，由竹根水处理设备公司承担80%，即21,113元（26,391.25元×80%），剩余部分5,278.25元（26,391.25元-21,113元）由***自行承担。因竹根水处理设备公司在保险公司处投保了机动车第三者责任保险，其限额为100万元，并约定了不计免赔，故由竹根水处理设备公司承担的费用转由保险公司在第三者责任险的限额内承担。***的伤残赔偿费用在交强险的赔偿限额内，故保险公司在交强险的伤残赔偿赔偿费用限额内赔付***伤残费用66,247元。鉴于在本案发生后保险公司先行垫付了1万元医疗费，**垫付的费用为6，000元，应予以扣减。平安财险乐山支公司实际应赔付***的费用共计81,360元（21,113元+10,000元+66,247元-10,000元-6,000元）；支付**垫付的费用6,000元。

依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第四十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释>》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司于本判决生效后十日内支付***81,360元；二、中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司于本判决生效后十日内支付**6,000元；三、驳回***的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取374元，由**负担。

二审中，平安财险乐山支公司提交以下证据：1.竹根水处理设备公司川LX1号车的投保单、交强险及商业险保险单；2.竹根水处理设备公司盖章的投保人声明；3.交强险、商业险保险条款及机动车综合商业保险免责事项说明书。本院认为，上诉人提交的上述证据真实、合法，与本案有关联，应当作为认定本案事实的证据。

二审经审理查明事实与一审已查明事实一致，本院予以确认。

另查明：竹根水处理设备公司川LX1号车的投保单投保人声明内容有”本投保人确认已收到了《机动车交通事故责任强制保险条款》、《机动车综合商业保险条款（2014版）》”，竹根水处理设备公司在投保单上加盖公章，商业第三者责任险的限额为100万元；单独的投保人声明内容有”本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。”竹根水处理设备公司在声明单上加盖公章但未书写日期；《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条内容为”保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”《机动车综合商业保险条款（2014版）》第二十六条内容为”下列人员人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：…（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；”该内容用黑体字加黑加粗印制，该内容同时印制在《机动车综合商业保险免责事项说明书》中。

各方当事人在庭审中一致确认***医疗费用分类如下：第一次住院费用9,006.52元，其中乙类费用金额5,282.94元、自费金额859.98元；第二次住院费用18,089.73元，其中乙类费用金额12,537.02元、自费金额1,599.9元。本院予以确认。

以上事实有川LX1号车的投保单、交强险及商业险保险单、投保人声明、交强险及商业险保险条款、机动车综合商业保险免责事项说明书、当事人在庭审中的陈述予以证实。

本院认为，本案争议焦点为：一、平安财险乐山支公司在交强险及商业三者险的范围内赔偿医疗费是否应扣除国家基本医疗保险范围之外的部分？二、***的残疾赔偿金应如何计算确定？三、***的营养费应如何计算确定？

一、关于平安财险乐山支公司在交强险及商业三者险的范围内赔偿医疗费是否应扣除国家基本医疗保险范围之外的部分的问题。

1.关于交强险范围内医疗费。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定”机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：…”保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内承担的是法定责任，只要在交强险限额范围内保险公司均应对发生交通事故造成第三者的人身伤亡、财产损失予以赔偿，***因交通事故产生医疗费27,096.25元（9,006.52+18,089.73）均属于医疗费用赔偿限额项下，上诉人应在10,000元的限额内承担赔偿***医疗费用的责任，无权要求扣除非医保部分的医疗费用，上诉人上诉称交强险范围内医疗费用应扣除20%的非医保医疗费用的理由不成立，本院不予支持。

2.商业三者险范围内医疗费。《机动车综合商业保险条款（2014版）》第二十六条内容为”下列人员人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：…（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；”国家基本医疗保险是社会保险部门对参保人员的医疗保险，具有社会保障和福利的性质，与商业保险不同，国家基本医疗保险规定部分药品属自费药由参保人员自行承担，商业三者险条款约定保险人对第三者因交通事故产生医疗费中按照国家基本医疗保险的标准核定的部分自费药不承担保险责任，该条款内容属于免责条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定”对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该二十六条免责条款已用黑体字加黑加粗印制，相同的内容同时印制在《机动车综合商业保险免责事项说明书》中，投保人竹根水处理设备公司均盖章确认收到，投保人在单独的投保人声明单上虽未载明日期，但竹根水处理设备公司在本次保险的投保单上盖章确认收到保险条款，应当认定保险公司在投保时已向投保人予以了明确说明，免责条款已生效。***因交通事故产生医疗费27,096.25元，其中自费金额2,459.88元（859.98元+1,599.9元），乙类费用金额17,819.96元（5,282.94元+12,537.02元），参照乐山本地的医保政策乙类费用中的15%即2,673元为个人支付部分，***医疗费用中非医保费用为5,132.88元（2,459.88元+2,673元），占总医疗费用的比例为18.9%。扣除交强险1万元的赔偿金额，商业险部分医疗金额为17,096.25元，非医保部分金额为3,231.19元（17,096.25元×18.9%），竹根水处理设备公司应承担其中的80%即2,585元，保险公司在商业三者险的范围内可相应免赔，其上诉理由部分成立，本院予以支持。

二、关于***的残疾赔偿金应如何计算确定的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定”残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”***出生于1956年9月28日，评残之日是2017年8月26日，评残时为60岁不满61岁应按20年计算残疾赔偿金，平安财险乐山支公司上诉要求按19年计算不符合法律规定，本院不予支持。

三、关于***的营养费应如何计算确定的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定”营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”***住院43天，医嘱建议加强营养，参照乐山本地的生活水平，营养费按25元/天计算为1,075元。

综上，***因交通事故产生的损失为：医疗费27,096.25元、再医费6,500元、住院伙食补助费1,075元、营养费1,075元、护理费5,977元、残疾赔偿金56,670元、交通费200元、鉴定费1,000元，精神抚慰金2,400元，以上费用共计101,993.25元，其中属于医疗费用赔偿限额项下的费用为35,746.25元（27,096.25元+6,500元+1,075元+1,075元），属于伤残赔偿限额项下的费用为66,247元（5,977元+56,670元+200元+1,000元+2,400元）。交强险范围内赔偿76,247元（10,000元+66,247元），超出部分25,746.25元（35,746.25元-10,000元）由竹根水处理设备公司承担80%，即20,597元（25,746.25元×80%），剩余20%由***自行承担，竹根水处理设备公司应承担的20,597元由平安财险乐山支公司在商业三者险范围内赔偿，但应扣除医疗费中的自费部分2,585元，该费用由竹根水处理设备公司自行承担。扣除保险公司垫付1万元，**垫付6,000元,平安财险乐山支公司实际应赔付***80,844元（20,597元+76,247元-10,000元-6,000元）；**已垫付的6,000元应扣除自行承担的2,585元，多支付的3,415元由平安财险乐山支公司返还**。

综上，上诉人平安财险乐山支公司的部分上诉请求成立，本院予以支持；一审判决认定事实清楚，因二审出现新证据，本院根据新证据认定的事实予以改判。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条、第二十五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销四川省乐山市市中区人民法院（2017）川1102民初4208号民事判决；

二、中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司于本判决生效后十日内支付***80,844元；

三、中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司于本判决生效后十日内支付**3,415元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费374元，由**负担；二审案件受理费748元，由中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司负担700元，由**负担48元。

本判决为终审判决。

审 判 长　傅晓兰

审 判 员　杨梅娜

审 判 员　李　艳

二〇一八年二月十三日

法官助理　余　遥

书 记 员　唐　颖