陕西申林建设工程有限公司与中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

陕西省山阳县人民法院 民 事 判 决 书 (2022)陕1024民初783号 原告：陕西申林建设工程有限公司，住所地西安市莲湖区西桃园世纪大厦A座2606号。统一社会信用代码91610104MA6U1L2R1D。 法定代表人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，山阳县司法局“148”法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：***，男，1983年6月14日出生，公民身份号码XXXXXXXXXX********，系该公司职工。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司，住所地陕西省商洛市商州区江滨路西段自来水公司办公大楼二层西侧、三层。统一社会信用代码91611000061925189K。 代表人：**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：**，陕西法智律师事务所律师。 委托诉讼代理人：**，陕西法智律师事务所律师。 第三人：***，男，1972年11月3日出生，汉族，住陕西省山阳县（现住山阳县XX街XX社区XX大厦XX号楼XX**XX），公民身份号码XXXXXXXXXX********。 原告陕西申林建设工程有限公司（以下简称“申林公司”）与被告中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司（以下简称“人寿财险商洛支公司”）、第三人***意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2022年5月19日立案后，依法适用简易程序于2022年6月1日公开开庭进行了审理。原告申林公司委托诉讼代理人***、***，被告人寿财险商洛支公司委托诉讼代理人**、第三人***到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告申林公司向本院提出诉讼请求：1.要求被告人寿财险商洛支公司依法赔付原告意外伤害保险附加意外伤害险医疗费用6万元（原告垫付第三人***医疗费178478.11元）。2.要求被告人寿财险商洛支公司依法赔付原告团体人身意外伤害保险金299845.18元（原告给付第三人***赔偿费299845.18元）。3.本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：***诉申林公司提供劳务者受害责任纠纷一案，经陕西省山阳县人民法院审理终结，作出的（2021）陕1024民初964号民事调解书已经生效。调解书确认由申林公司于2021年8月9日前赔偿***医疗费178478.11元，后续治疗费27000元、误工费18000元、护理费7200元、营养费1800元、住院伙食补助费690元、伤残赔偿金242355.2元、鉴定费2800元、共计478323.31元（前期垫付医疗费178478.11元履行时予以扣除）。调解书生效后申林公司于2021年8月6日通过中国银行西安高新四路支行向***支付剩余部分赔偿款299845.2元。2019年1月18日，申林公司在人寿财险商洛中公司投保了《团体人身意外伤害险》，投保人是原告申林公司，被保险人为6人，其中被保险人包括本案中***，投保的主险种是团体人身以外伤害保险，保险金额为60万元，附加险险种意外伤害保险附加意外伤害医疗费用6万元，保险期间2019年1月19日至2020年1月18日。申林公司在***受伤后，要求人寿财险商洛支公司为***赔偿，但被告拒绝赔偿。因原告已赔偿***，根据《团体人身意外伤害保险》合同约定，原告依法提起诉讼，请求法院支持其诉讼请求。 被告人寿财险商洛支公司辩称，1、申林公司在其处投保了团体人身意外伤害险及意外伤害保险附加意外伤害医疗费用险，被保险人***意外伤害的事故发生在保险责任期间内，其愿意在保险责任限额内承担保险赔偿责任。申林公司投保的团体人身意外伤害保险单，其中团体人身意外伤害险保险金额为60万元，意外伤害保险附加意外伤害医疗费用险保险金额为6万元，合计66万元。被保险人共6人，每人的主险意外伤害附加险医疗费用的保险金额为11万元，保险期间为2019年1月19日零时起至2020年1月18日二十四时止，事故发生在保险责任期间内，其愿意在11万元的保险责任限额内承担保险赔偿责任。2、其仅应承担与申林公司保险合同之间约定属于团体人身伤害险的保险责任的赔付义务，原告诉请将其赔付给第三人***的全部赔偿项目要求其承担，没有任何事实及法律依据。人寿财险公司团体人身意外伤害保险条款第五条约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害而导致身故或者伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。”以及第五条第二款约定“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，保险人的保险金额给付伤残保险金。”，以上约定均属于保险责任的约定，因第三人***在本次事故中构成伤残，原告在其处投保的团体意外险仅赔付伤残保险金，对于伤残保险金以外的费用，不属于保险责任，其不承担赔偿责任。意外伤害保险附加意外伤害医疗费用险保险条款第二条关于保险责任约定为，在保险期间内，被保险人因遭受主险保险责任范围内的意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定赔偿保险金：（一）订立合同时，被保险人未投保社会医疗保险的，对被保险人所支出的必要、合理的且属于当地医疗报销范围的医疗费用，保险人每次扣除本附加险条款中约定的免费额后，在本附加险保险金额范围内，按保险合同双方约定的赔付比例赔偿医疗费用保险金。本案中，原告与其约定了200元免赔额和80%赔付医疗费。故本案的赔偿责任应以保险合同约定的保险责任进行计算，不应以原告自愿认可及赔付金额计算。案涉保险合同被保险人或受益人为***，即便赔付其只向***赔偿，原告申林公司诉讼主体不适格。 第三人*****，2019年4月30日，其在XX镇XX房的活，从房上摔下来受伤了。申林公司在2021年已赔付其20多万元。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织双方当事人进行举证、质证。对原告提交的证据：中国人寿保险股份有限公司团体保险投保单、申林公司投保人名单、投保单（团体）、团体人身意外伤害保险单、团体人身意外伤害保险单及其抄件、山阳县人民法院（2021）陕1024民初964号民事调解书、国内支付业务付款回单，被告提交的证据：中国人寿财产保险股份有限公司***投保信息系统截图、团体人身意外伤害保险单（抄件），当事人对真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的住院收费票据复印件3张，被告不认可，请求法院核实原件后其认可，经本院核查本院（2021）陕1024民初964号案卷宗材料，该组证据原件确实移交法院，对其真实性予以确认。对被告提交的中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款，原告认为该条款和保险法相冲突，对被告**的附加险最多赔付1万元与保险合同内同相违背，伤残赔偿金数额及计算方式也不认可，要求以法院认可的调解书中确认的赔偿金242355.2元为准，对该组证据真实性予以认定。 根据当事人**和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告申林公司成立于2017年2月15日的有限责任公司，经营范围包括建筑工程、公路工程等。2019年1月18日，原告为所聘用6名员工在被告人寿财险商洛支公司投保团体人身意外伤害保险，被告于同日向原告出具保单号为827112019611097000003的团体人身意外伤害保险单，约定投保人：申林公司，被保险人：共6人，（另附被保险人及受益人名单），保险险种约定主险：团体人身意外伤害保险，保险金额60万元，保险费1200元，附加险：意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款，保险金额6万元，保险费600元，医疗费用免赔额200元，医疗费用给付比例80%，保险费合计1800元。保险期间：自2019年1月19日零时起至2020年1月18日二十四时止，交费日期：于2019年1月18日前缴清全部保险费。特别约定：协议正文意外医疗每次事故绝对免赔RMB200元，80%给付。经被告公司确认的被保险人清单中包括第三人***。中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第五条约定“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。……（二）伤残保险责任被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残赔偿金。”，第八条约定“保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。”，第十条约定“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，该保险条款还约定了其他相关内容。团体人身意外伤害保险附加险条款意外伤害保险附件意外伤害医疗费用保险条款第二条约定“在保险期内，被保险人因遭受主险保险责任范围内的意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定赔偿保险金：（一）订立保险合同时，被保险人未投保社会医疗保险的，对被保险人所支出的必要、合理的且属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用，保险人每次扣除本附加险条款中约定的免赔额后，在本附加险保险金额范围内，按保险合同双方约定的赔付比例赔偿医疗费用保险金。（二）订立保险合同时，被保险人已投保社会医疗保险的，保险人应对被保险人的保险费给予相应优惠，同时按照下列约定赔偿医疗费用保险金：1.对于被保险人所支出的必要、合理的且属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用，被保险人应首先通过社会医疗保险报销，保险人对可通过社会医疗保险报销部分的医疗费用不负责赔偿；2.对于被保险人所支出的必要、合理的且属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除被保险人可通过社会医疗保险进行报销的金额后，就剩余的属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用，每次扣除本附加险条款中约定的免赔额后，在本附加险保险金额范围内，按保险合同双方约定的赔付比例赔偿医疗费用保险金。……（五）保险人所负赔偿保险金的责任以本附加险保险金额为限，对被保险人一次或者累计赔偿保险金达到其本附加险保险金额时，本附加险终止。”，第五条约定“本附加险保险金额、免赔额与赔付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”，该附加险保险条款还约定了其他内容。原告在投保时，被告并未向原告出示上述团体人身意外伤害保险条款和附加险保险条款。 2019年4月30日，第三人***受雇于申林公司在板岩镇旧房拆除工作时不慎从房上摔下受伤，经送往西安市红会医院住院治疗，***的身体损伤经诊断为：1.闭合性胸部损伤；2.双侧多发肋骨骨折（右6-10，左5-11）；3.双侧胸腔积液；4.双肺挫伤；5.双肺不张；6.胸椎多发椎体骨折；7.全身多处软组织损伤；8.矽肺。共花费医疗费178478.11元。2020年3月28日，陕西公正司法鉴定中心对***的身体损伤程度作出评定，鉴定意见：1、***脊椎损伤属八级伤残，多发肋骨骨折属九级伤残；2、***脊椎取除内固定后续医疗费预计为壹万伍仟元人民币；肋骨取除内固定后续医疗费预计为壹万贰仟元；3、***误工期为180日，护理费为90日，营养期为90日。2021年5月13日，***向本院起诉申林公司提供劳务者受害责任纠纷一案，诉讼中追加人寿财险商洛支公司为该案第三人参加诉讼，庭审后又申请撤回了对第三人的起诉，本院裁定准许。2021年7月29日本院作出（2021）陕1024民初964号民事调解书，确定由申林公司于2021年8月9日前赔偿***医疗费178478.11元（起诉前已垫付）、后续治疗费27000元、误工费18000元、护理费7200元、营养费1800元、住院伙食补助费690元残疾赔偿金242355.5元、鉴定费2800元，共计478323.31元（已支付178478.11元医疗费，履行时予以扣除）。2021年8月6日，申林公司通过银行转账向***支付剩余赔偿款299845.2元，***的各项损失已全部赔偿完毕。***受伤后，原告向被告保险公司报案要求赔偿，被告收到原告赔偿申请后，愿意赔偿4.2万元，双方就保险金数额未达成一致意见。现原告提起诉讼。 诉讼过程中，第三人***向本院出具情况说明，经本院与其谈话确认，其明确表示申林公司已将其赔偿款赔付到位，自愿将案涉保险金的请求权转让给申林公司，其不再向被告保险公司主张权利。 本院认为,本案第三人***等六人受雇于原告申林公司，原告申林公司为被保险人***等六人在人寿财险商洛支公司投保团体人身意外伤害保险，申林公司投保时对被保险人***等人具有保险利益，其按约向被告人寿财险商洛支公司交纳保险费，人寿财险商洛支公司向申林公司签发了保险单，双方之间的保险合同关系依法成立并生效。本案为人身保险合同纠纷，***作为保险合同项下的被保险人，其在原告向被告投保时经被告确认，***在为原告提供劳务过程中受伤，***有权选择向保险人人寿财险商洛支公司要求赔付保险金，也有权选择要求接受劳务一方的申林公司承担侵权责任。***选择接受劳务一方申林公司以提供劳务者受害责任纠纷起诉并经本院调解处理，***的医疗费等各项经济损失已由原告按有关法律规定予以实际赔偿，经本院与***谈话确认其不再作为保险合同受益人向被告主张保险金，原告申林公司作为投保人，现依据保险合同约定向相对方主张合同权利，符合法规规定，故申林公司具有保险金请求权。对被告辩解原告不是本案适格原告的意见，本院不予采纳。 根据团体人身意外伤害保险单约定“团体人身意外伤害保险金额60万元，附加意外伤害医疗费用保险金额6万元。医疗费用免赔200元，医疗费用给付比例80%。”及中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第五条约定“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。……（二）伤残保险责任被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残赔偿金。”，原告主张被保险人***因伤致残构成八级、九级伤残，按照保单约定保险公司应在主险保险金额60万元限额、医疗费用6万元内限额赔偿***各项损失。被告辩称原告投保的团体人身意外伤害保险单，团体人身意外伤害险保险金额为60万元，意外伤害保险附加意外伤害医疗费用险保险金额为6万元，合计66万元，被保险人共6人，每人的主险意外伤害附加险医疗费用的保险金额为11万元，其公司愿意在11万元限额内按照保险合同约定赔付医疗费1万元、伤残保险金3.2万元。原、被告双方对保险金额及保险条款理解发生争议。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。……”，案涉保险单及保险条款中对保险金数额并未约定均分到人，只约定发生保险事故时保险公司给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。人寿财险商洛支公司作为提供格式条款一方，其在原告投保时未尽到提示说明义务，导致双方对保险条款理解产生争议的，应作出不利于保险人的解释，故被告应按照保险合同约定在伤残保险金额60万元限额及医疗费6万元限额内赔付保险金。被保险人***构成八级和九级伤残对应的赔偿比例为32%，原告已赔付***各项损失299845.2元，根据保险条款约定，被告应赔付伤残保险金为600000元×32%=192000元，未超过保险合同约定保险金的数额，伤残赔偿金应按192000元给付。被保险人***医疗费178478.11元，保险公司应按照保险合同约定赔偿医疗费用为（178478.11元-200元）×80%=142622.49元，超过保险合同约定的医疗费用保险金6万元的限额，对医疗费赔付应按照6万元计算，保险公司应赔付保险金数额为252000元（192000元+60000元）。故对原告要求被告支付保险金252000元的诉请，本院予以支持，对原告主张多出部分数额不符合保险合同约定，本院不予支持。被告辩解其只在被保险人平均限额11万元内赔付保险金4.2万元的意见，未能提供充分证据证明，该辩解意见本院不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条、第三十一条，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《最高人民法院关于适用</span><spanstyle="font-family:仿宋;font-size:16pt"><</span><spanstyle="font-family:仿宋;font-size:16pt">中华人民共和国民法典</span><spanstyle="font-family:仿宋;font-size:16pt">></span><spanstyle="font-family:仿宋;font-size:16pt">时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、《最高人民法院关于适用</span><spanstyle="font-family:仿宋;font-size:16pt"><</span><spanstyle="font-family:仿宋;font-size:16pt">中华人民共和国民事诉讼法</span><spanstyle="font-family:仿宋;font-size:16pt">></span><spanstyle="font-family:仿宋;font-size:16pt">的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司于判决生效后十日内支付原告陕西申林建设工程有限公司保险金252000元； 二、驳回原告陕西申林建设工程有限公司其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6698元，减半收取计3349元，由原告陕西申林建设工程有限公司负担1549元，被告中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司负担1800元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。 审 判 员　*** 二〇二二年六月二十一日 法官助理　*** 书 记 员　崔　泽 1