中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司与陕西申林建设工程有限公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

陕西省商洛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）陕10民终585号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司，住所地陕西省商洛市商州区江滨路西段自来水公司办公大楼二层西侧、三层。统一社会信用代码：91611000061925189K。 负责人：**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：**，陕西法智律师事务所律师。 委托诉讼代理人：**，陕西法智律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陕西申林建设工程有限公司，住所地西安市莲湖区西桃园世纪大厦A座2606号。统一社会信用代码：91610104MA6U1L2R1D。 法定代表人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，山阳县“148”法律服务所法律工作者。 第三人：***，男，1972年11月3日出生，汉族，住陕西省山阳县板岩镇螺川村罗川组，现住山阳县城关街办西河社区丰和大厦1号楼2**1203。公民身份号码：6125251972********。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司（以下简称“人寿财险商洛支公司”）因与被上诉人陕西申林建设工程有限公司（以下简称“申林公司”）、第三人***意外伤害保险合同纠纷一案，不服陕西省山阳县人民法院(2022)陕1024民初783号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年8月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿财险商洛支公司上诉请求：1.请求撤销原判，依法改判；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、一审认定事实错误。一审认定上诉人未向被上诉人出示保险条款与事实不符。被上诉人投保时上诉人已尽提示说明义务，被上诉人也在投保单上**确认。二、一审适用法律有误。一审认定上诉人无证据证明应在平均限额内赔付，不符合合同约定与社会常理。上诉人提交的保险信息截图中的保险限额为110000元，被上诉人为第三人等6人投保团体险，虽共用一个保单，但保费收取及保险额度计算是以人数计算，每名被保险人应在各自相应的保险限额内，享有保险赔偿金请求权，并非共用一个保险限额。三、一审认定192000元伤残保险金无合同依据。被上诉人提交的司法鉴定书是依据《人身损伤致残程度分级》作出的意见，与保险合同约定《人身保险伤残评定标准》不符。故请求撤销原判，依法改判。 申林公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。上诉人并无证据证实保险金应按110000元平均赔付，应在保额600000元内赔付。 ***述称，原判正确，应予维持。 申林公司向一审法院起诉请求：1.要求被告人寿财险商洛支公司依法赔付原告意外伤害保险附加意外伤害险医疗费用6万元（原告垫付第三人***医疗费178478.11元）。2.要求被告人寿财险商洛支公司依法赔付原告团体人身意外伤害保险金299845.18元（原告给付第三人***赔偿费299845.18元）。3.本案的诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告申林公司成立于2017年2月15日的有限责任公司，经营范围包括建筑工程、公路工程等。2019年1月18日，原告为所聘用6名员工在被告人寿财险商洛支公司投保团体人身意外伤害保险，被告于同日向原告出具保单号为827112019611097000003的团体人身意外伤害保险单，约定投保人：申林公司，被保险人：共6人，（另附被保险人及受益人名单），保险险种约定主险：团体人身意外伤害保险，保险金额60万元，保险费1200元，附加险：意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款，保险金额6万元，保险费600元，医疗费用免赔额200元，医疗费用给付比例80%，保险费合计1800元。保险期间：自2019年1月19日零时起至2020年1月18日二十四时止，交费日期：于2019年1月18日前缴清全部保险费。特别约定：协议正文意外医疗每次事故绝对免赔RMB200元，80%给付。经被告公司确认的被保险人清单中包括第三人***。中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第五条约定“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。……（二）伤残保险责任被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残赔偿金。”，第八条约定“保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。”，第十条约定“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，该保险条款还约定了其他相关内容。团体人身意外伤害保险附加险条款意外伤害保险附件意外伤害医疗费用保险条款第二条约定“在保险期内，被保险人因遭受主险保险责任范围内的意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定赔偿保险金：（一）订立保险合同时，被保险人未投保社会医疗保险的，对被保险人所支出的必要、合理的且属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用，保险人每次扣除本附加险条款中约定的免赔额后，在本附加险保险金额范围内，按保险合同双方约定的赔付比例赔偿医疗费用保险金。（二）订立保险合同时，被保险人已投保社会医疗保险的，保险人应对被保险人的保险费给予相应优惠，同时按照下列约定赔偿医疗费用保险金：1.对于被保险人所支出的必要、合理的且属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用，被保险人应首先通过社会医疗保险报销，保险人对可通过社会医疗保险报销部分的医疗费用不负责赔偿；2.对于被保险人所支出的必要、合理的且属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除被保险人可通过社会医疗保险进行报销的金额后，就剩余的属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用，每次扣除本附加险条款中约定的免赔额后，在本附加险保险金额范围内，按保险合同双方约定的赔付比例赔偿医疗费用保险金。……（五）保险人所负赔偿保险金的责任以本附加险保险金额为限，对被保险人一次或者累计赔偿保险金达到其本附加险保险金额时，本附加险终止。”，第五条约定“本附加险保险金额、免赔额与赔付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”，该附加险保险条款还约定了其他内容。原告在投保时，被告并未向原告出示上述团体人身意外伤害保险条款和附加险保险条款。2019年4月30日，第三人***受雇于申林公司在板岩镇旧房拆除工作时不慎从房上摔下受伤，经送往西安市红会医院住院治疗，***的身体损伤经诊断为：1.闭合性胸部损伤；2.双侧多发肋骨骨折（右6-10，左5-11）；3.双侧胸腔积液；4.双肺挫伤；5.双肺不张；6.胸椎多发椎体骨折；7.全身多处软组织损伤；8.矽肺。共花费医疗费178478.11元。2020年3月28日，陕西公正司法鉴定中心对***的身体损伤程度作出评定，鉴定意见：1、***脊椎损伤属八级伤残，多发肋骨骨折属九级伤残；2、***脊椎取除内固定后续医疗费预计为壹万伍仟元人民币；肋骨取除内固定后续医疗费预计为壹万贰仟元；3、***误工期为180日，护理费为90日，营养期为90日。2021年5月13日，***向法院起诉申林公司提供劳务者受害责任纠纷一案，诉讼中追加人寿财险商洛支公司为该案第三人参加诉讼，庭审后又申请撤回了对第三人的起诉，一审法院裁定准许。2021年7月29日一审法院作出（2021）陕1024民初964号民事调解书，确定由申林公司于2021年8月9日前赔偿***医疗费178478.11元（起诉前已垫付）、后续治疗费27000元、误工费18000元、护理费7200元、营养费1800元、住院伙食补助费690元、残疾赔偿金242355.5元、鉴定费2800元，共计478323.31元（已支付178478.11元医疗费，履行时予以扣除）。2021年8月6日，申林公司通过银行转账向***支付剩余赔偿款299845.2元，***的各项损失已全部赔偿完毕。***受伤后，原告向被告保险公司报案要求赔偿，被告收到原告赔偿申请后，愿意赔偿4.2万元，双方就保险金数额未达成一致意见。现原告提起诉讼。诉讼过程中，第三人***向一审法院出具情况说明，经法院与其谈话确认，其明确表示申林公司已将其赔偿款赔付到位，自愿将案涉保险金的请求权转让给申林公司，其不再向被告保险公司主张权利。一审法院认为,本案第三人***等六人受雇于原告申林公司，原告申林公司为被保险人***等六人在人寿财险商洛支公司投保团体人身意外伤害保险，申林公司投保时对被保险人***等人具有保险利益，其按约向被告人寿财险商洛支公司交纳保险费，人寿财险商洛支公司向申林公司签发了保险单，双方之间的保险合同关系依法成立并生效。本案为人身保险合同纠纷，***作为保险合同项下的被保险人，其在原告向被告投保时经被告确认，***在为原告提供劳务过程中受伤，***有权选择向保险人人寿财险商洛支公司要求赔付保险金，也有权选择要求接受劳务一方的申林公司承担侵权责任。***选择接受劳务一方申林公司以提供劳务者受害责任纠纷起诉并经法院调解处理，***的医疗费等各项经济损失已由原告按有关法律规定予以实际赔偿，经法院与***谈话确认其不再作为保险合同受益人向被告主张保险金，原告申林公司作为投保人，现依据保险合同约定向相对方主张合同权利，符合法规规定，故申林公司具有保险金请求权。对被告辩解原告不是本案适格原告的意见，一审法院不予采纳。根据团体人身意外伤害保险单约定“团体人身意外伤害保险金额60万元，附加意外伤害医疗费用保险金额6万元。医疗费用免赔200元，医疗费用给付比例80%。”及中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第五条约定“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。……（二）伤残保险责任被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残赔偿金。”，原告主张被保险人***因伤致残构成八级、九级伤残，按照保单约定保险公司应在主险保险金额60万元限额、医疗费用6万元内限额赔偿***各项损失。被告辩称原告投保的团体人身意外伤害保险单，团体人身意外伤害险保险金额为60万元，意外伤害保险附加意外伤害医疗费用险保险金额为6万元，合计66万元，被保险人共6人，每人的主险意外伤害附加险医疗费用的保险金额为11万元，其公司愿意在11万元限额内按照保险合同约定赔付医疗费1万元、伤残保险金3.2万元。原、被告双方对保险金额及保险条款理解发生争议。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。……”，案涉保险单及保险条款中对保险金数额并未约定均分到人，只约定发生保险事故时保险公司给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。人寿财险商洛支公司作为提供格式条款一方，其在原告投保时未尽到提示说明义务，导致双方对保险条款理解产生争议的，应作出不利于保险人的解释，故被告应按照保险合同约定在伤残保险金额60万元限额及医疗费6万元限额内赔付保险金。被保险人***构成八级和九级伤残对应的赔偿比例为32%，原告已赔付***各项损失299845.2元，根据保险条款约定，被告应赔付伤残保险金为600000元×32%=192000元，未超过保险合同约定保险金的数额，伤残赔偿金应按192000元给付。被保险人***医疗费178478.11元，保险公司应按照保险合同约定赔偿医疗费用为（178478.11元-200元）×80%=142622.49元，超过保险合同约定的医疗费用保险金6万元的限额，对医疗费赔付应按照6万元计算，保险公司应赔付保险金数额为252000元（192000元+60000元）。故对原告要求被告支付保险金252000元的诉请，予以支持，对原告主张多出部分数额不符合保险合同约定，不予支持。被告辩解其只在被保险人平均限额11万元内赔付保险金4.2万元的意见，未能提供充分证据证明，该辩解意见不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条、第三十一条，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：1.被告中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司于判决生效后十日内支付原告陕西申林建设工程有限公司保险金252000元；2.驳回原告陕西申林建设工程有限公司其他诉讼请求。案件受理费6698元，减半收取计3349元，由原告陕西申林建设工程有限公司负担1549元，被告中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司负担1800元。 二审中，双方当事人均未提交新的证据，对一审查明的事实二审予以认定。 本院认为，本案中当事人对案涉保险合同的真实有效均无异议，双方主要争议焦点为，原判关于保险赔偿金的赔付计算标准是否正确。 首先,关于保险金限额的问题。上诉人主张团体人身意外伤害及附加医疗险保险金额合计为660000元，应以6名被保险人每人110000元保险限额内，确定赔付费用。经审查，案涉保险单及保险条款中，关于保险金额及保险责任内容中，仅约定保险金额为660000元，各项保险金之和不超过保险合同载明的保险金额，并未约定保险金额均分每名被保险人，上诉人以其内部保险信息系统截图及社会常理为由主张每人保额为110000元，并无合同及法律依据，故该项上诉理由，本院不予采信，原判对此认定正确；其次，关于伤残保险金赔付的问题。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，关于比例赔付约定属于“免除保险人责任的条款”。因伤残等级及认定具有专业性，上诉人应采取措施对相关伤残保险责任条款履行提示义务及明确说明义务。但上诉人提供的证据，无法证明其履行了提示和明确说明义务，故该条款对被上诉人不产生效力。同时案涉团体险条款第二十二条第（二）项保险金申请人应提供的资料中，亦明确了包含司法鉴定机构出具的伤残鉴定。因此原判结合被保险人司法鉴定意见，在保险限额内确定伤残保险金，并无不当。上诉人此项上诉观点，本院亦不予采纳。 综上所述，上诉人人寿财险商洛支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第(一)项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6698元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　　姚　炜 审 判 员　　李　楠 审 判 员　　*** 二〇二二年十一月四日 法官助理　　*** 书 记 员　　彭　彬 1