中国太平洋财产保险股份有限公司岳阳中心支公司与某某、兰仁银等机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

福建省宁德市中级人民法院 民事判决书 （2022）闽09民终1467号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司岳阳中心支公司，住所地湖南省岳阳市经济技术开发区岳阳大道与通海路交汇处东北角东城港湾1号1层大厅、8-9层、16层，统一社会信用代码914306007367××××。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，福建宁美律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：***，女，1975年8月24日出生，畲族，住福建省宁德市蕉城区。 委托诉讼代理人：***，福建观正律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：***，男，1978年11月12日出生，畲族，住福建省宁德市蕉城区。 原审被告：***，男，1990年7月16日出生，汉族，住山东省临沂市沂水县。 原审被告：湖南湘一建设工程有限公司，住所地湖南省岳阳市经济技术开发区岳阳大道北侧群和家园B栋111，211号门面，统一社会信用代码91430600572231365P。 法定代表人：***，执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：***，男，系该公司员工。 原审被告：中华联合财产保险股份有限公司宁德中心支公司，住所地福建省宁德市福宁南路6号中益环球家居1802室南侧，1803室内，统一社会信用代码91350900779638533R。 法定代表人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，女，系该公司员工。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司岳阳中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人***、***、原审被告***、湖南湘一建设工程有限公司（以下简称湘一公司）、中华联合财产保险股份有限公司宁德中心支公司（以下简称中华联合保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省宁德市蕉城区人民法院(2022)闽0902民初694号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年8月24日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋保险公司上诉请求：1.撤销福建省宁德市蕉城区人民法院（2022)闽0902民初694号民事判决，依法改判减少上诉人赔偿数额104599元；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。 事实和理由：1.一审法院在上诉人提交保单、保险条款、免责事项说明书证明涉案医疗费超过国家基本医疗保险的同类医疗费用标准数额根据保险合同约定不属于保险赔偿范围，且上诉人在一审申请对超过国家基本医疗保险的同类医疗费用标准进行鉴定的情况下，一审对上诉人鉴定申请不予理会，径行判决不予支持上诉人主张，并且在被上诉人部分医疗费发票丢失的情况全额支持其医疗费主张，故一审认定事实不清，适用法律错误。一审错误将上诉人的主张理解为不予赔偿超过基本医疗保险的非医保费用，径行判决不予支持上诉人不予赔偿***医疗费中超过国家基本医疗保险的同类医疗费用标准数额，这属于认定事实不清，适用法律明显错误。2.一审法院在被上诉人***交通违法行为过错程度大于***交通违法行为过错，且被上诉人***自身存在过错行为的情况下，一审认定上诉人超过60%的赔偿责任，该项认定事实不清，适用法律错误，显失公平。***酒后闯红灯且超载驾驶机动车，其行为根据福建省道路交通事故责任确定规则属于重大过错违法行为，而***违法行为系未按交通标志超速行驶系一般过错违法行为，对于事故的发生来说***违法行为作用力大于***，故本起事故责任实际应由***负事故主要责任，***负事故次要责任，***作为成年人明知***酒后驾驶且二轮摩托车限载人数两人的情况下，未拒绝仍继续乘坐上述车辆，客观上扩大了交通事故造成的损失，存在明显过错，应由其自行承担至少10%的损失。在上述情况下，一审法院不但未考虑***交通违法行为过错程度大于***违法行为过程度及***自身过错行为，反而在交通认定同等责任且双方均为机动车的情况下，一审认定上诉人对***损失超过交强险部分承担60%的赔偿责任，这明显认定事实不清，适用法律错误。此外，***在一审未提交19万余元医疗费发票的原件，***的医疗费有通过医保或其他保险方式获得理赔。 ***辩称，1.上诉人对关于超过国家基本医疗保险的同类医疗费用的陈述属于概括性主张，该主张不清楚不明确，应当视为其没有提出具体主张，且其主张亦明显缺乏法律依据。（1）太平洋保险公司在商业险条款第三十六条中并未注释“国家基本医疗保险的同类医疗费用标准”的概念定义及法律后果，“同类”可以是指甲类或者乙类或者非医保类，也可以是西药费类化验费类等,也未说明国家基本医疗保险的同类医疗费用标准需扣除参加城镇职工基本医疗保险人员的自付部分，该条款具有广泛性、不确定性。“非医保”系保险人单方解释，保险人单方罗列累计非医保金额不赔没有法律和合同依据，庭审中上诉人亦未对“国家基本医疗保险的同类医疗费用标准”作出合理解释。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》均未对医保、非医保用药作出限定，保险人主张不需赔偿应举证证明是不属于治疗必须的药物。***治疗所使用的药物均符合《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》要求，故属于保险人应予赔付范围。（2）案涉医疗费理赔条款包括保险人免责内容，故该条款性质上属于保险免责条款，保险人依法应履行提示和明确说明义务，该条款才产生法律效力。根据证据显示，在保险条款第36条中，第一款并未以加黑字体或其他鲜明标注予以提醒，第二款虽然有对部分字体进行加粗，但“保险范围”应当结合第一款进行界定，而第一款并没有提醒，故应当认定上诉人并未在保险条款中对免责条款进行了特别的提示，应当认定上述条款属于格式条款依法无效。（3）上诉人将本属于自己举证责任范围的统计义务推向鉴定机构显然属于没有尽到举证义务，视为其放弃对其主张的举证，应当自行承担相关法律后果。（4）***有权要求对超出“国家基本医疗保险的同类医疗费用标准”的医疗费部分申请由交强险先行赔付，剩余部分再由商业险按责任比例进行补充赔付，即便确如上诉人所称有超出“标准”，即便上诉人已经尽到提醒义务，该部分医疗也可以通过优先使用交强险份额进行赔付的方式冲抵。2.一审根据涉案交通事故责任认定书认定上诉人在保险责任范围内承担60%的责任，这符合法律规定。所谓“优者危险负担”原则，是指在受害人有过失的情况下，考虑双方对道路交通注意义务的轻重，按机动车危险性的大小以及危险回避能力的优劣，分配交通事故的损害后果。机动车之间判断危险的原则是：以质量、硬度、速度、车辆自身控制力等因素来认定机动车的危险性大小。根据2019年5月30日人民法院报《道路交通事故中非机动车与行人赔偿责任的认定》、2011年3月31日人民法院报《“优者危险负担”在道路交通事故案中的适用》等专业文章论证看，上诉人承保的***所驾驶的货车无论是从速度、硬度、重量、对他人的危险性以及危险回避能力上均明显优于被上诉人乘坐的***所驾驶的二轮轻便摩托车。因此，***应当承担多于***的赔偿责任，根据交警部门关于交通事故同等责任认定结论，结合“优者危险负担”原则，一审法院酌定***多承担10%的赔偿责任并无明显不当，故一审判决应予维持。3.本案侵权赔偿责任总计为100%，按照交警部门的认定***与***各占50%的责任，已经达到100%的责任。若按上诉人的意见，***对侵权赔偿承担10%责任，则本案责任比例达到110%，这不符合法律规定和生活逻辑。4.交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》具有公示公信效力，除非有相反证据，否则，应当对这一书证予以采信。***对交通事故的发生并无明显过错，且上诉人在一审时并未对交警部门出具的交通事故责任认定书提出异议，***无须对本次交通事故承担任何责任。涉案交通事故责任认定书明确认定***对交通事故的发生不承担任何责任，***酒后乘车并不违法，故***不应该自行承担部分赔偿责任。5.虽然***未提交收费照片的原件，但是其补打的医疗发票有加盖医院公章与原件一致，且发票上注明与原票金额相符，应予以认可。且***提供的用药清单明细也可以证明，若法庭不予认可，上诉人也可向医院调查取证。上诉人以***一审提交的医疗费凭证并非原始凭证为由对医疗费的实际发生额提出质疑缺乏事实和法律依据。通过***一审提交的福州二院和宁德市医院的收费清单可以计算出总计医疗费与***一审诉求完全一致。虽然上诉人不相信***丢失医疗费发票属于意外事件，但可以肯定一审提交的医疗费票据也是当事医院根据客观实际补打的医疗费凭证，而且加盖医院公章，应当视为在证明医疗费用额度上与原凭证完全一致。上诉人提出质疑缺乏事实依据，属于主观猜测。6.***没有通过医保或其他商业保险报销医疗费，该费用全部属于道路救助基金或亲朋好友借款后自行垫付，不存在上诉人所说的已经通过其他商业保险报销之说法。财产保险采取的是损失填补原则，但人身损害并不适用这一原则，本案属于人身侵权纠纷，***获赔不受实际物质损失的限制。 ***未作答辩。 ***述称，其无意见，由法院进行判决。 湘一公司述称，其无意见，由法院进行判决。 中华联合保险公司述称，1.保险公司是保险合同关系人不是侵权责任的当事人，只负有承担保险合同约定限额内的赔偿义务。2.本起事故的肇事车辆在中华联合保险公司投保交强险。在一审判决书已认可，根据事故认定书记载，***发生事故时系乘坐在***驾驶的摩托车后座，属于本车的车上人员，不是交强险条款约定之“第三者”概念，故中华联合保险公司无须承担交强险赔付责任。 ***向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令***、***、湘一公司共同赔偿***各项经济损失1004756.80元；2.判令太平洋保险公司、中华联合保险公司对上述第一项诉讼请求在交强险范围内优先偿付，不足部分由太平洋保险公司在商业三者险限额内予以赔偿；3.判令***、***、湘一公司赔偿***因维权而支出的律师费4000元；4.本案诉讼费由***、***、湘一公司承担。 一审法院认定事实：2020年7月28日下午15时分许，***饮酒后驾驶车牌号为闽ＪＡ××**的二轮摩托车（后载***、案外人***）从郑岐村出发，沿宁德市区福宁北路东侧非机动车道行驶至金湾路Ｔ型路口，在路口南侧人行横道交通信号灯为绿灯尾闪烁的情况下，沿人行横道自东向西直行，与***驾驶的沿福宁北路掉头专用车道自南向北超速直行通过该路口的车牌号为湘ＦＱ××**的轻型栏板货车相碰撞，造成两车损坏，***、***、***受伤的交通事故。***因伤于2020年7月28日至2020年8月17日入住福州市第二医院治疗20天，于2020年8月17日至2020年9月16日转入宁德师范学院附属宁德市医院继续住院治疗30天，总共住院50天。2021年4月26日，经过福建闽宁司法鉴定所鉴定：***因伤构成六级伤残、伤残十级各一处。涉案道路交通事故认定书认定***和***对本起事故承担同等责任。***驾驶的肇事车辆在太平洋保险公司投保交强险和商业三者险（限额为100万元）。 一审法院认为，公民的身体健康权依法受法律保护，任何不法侵害公民身体造成伤害的，依法应予以赔偿。本案中，***驾驶湘ＦＱ××**的轻型栏板货车（车辆所有人湘一公司）与***驾驶的二轮摩托车发生碰撞，造成***等三人受伤及两车不同程度损坏，其中致使***经济损失873293.11元。湘ＦＱ××**车在太平洋保险公司投保了交强险及商业三者险（三者险保险金额为100万元），且本案存在其他伤者***，由于其并未起诉，为其预留30%的交强险赔偿限额，因***不属于本车的第三者，故中华联合保险公司无需承担责任。本案事故发生于2020年7月28日，故交强险医疗费用限额10000元、死亡伤残赔偿限额110000元,扣除预留的30%份额后，由太平洋保险公司在剩余的84000元限额内先承担赔偿责任，超出部分按各自责任比例，由太平洋保险公司承担60%的责任即473575.86元（873293.11元-84000元×60%），再扣除诉前***已支付30000元、太平洋保险公司已支付40000元，扣除后剩余赔偿数额为403575.86元，由***承担40%的责任即315717元。***垫付的30000元，可由太平洋公司予以返还。***、湘一公司经合法传唤无正当理由拒不到庭，本案依法予以缺席审理并判决。 一审依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：1.***应于判决生效之日起十日内赔偿***经济损失315717元；2.太平洋保险公司应于判决生效之日起十日内赔偿***经济损失403575.86元；3.驳回***的其他诉讼请求。 二审中，当事人均未提交新的证据。二审中，上诉人向本院申请对***医疗费用是否通过医保或其他商业医疗保险报销进行调查取证。本案基于侵权事实的存在，***与***、***之间形成侵权之债，有权向***、***主张人身损害赔偿。***驾驶的肇事车辆在上诉人处投保交强险和商业三者险，故上诉人应在肇事车辆承保限额对***的损失承担赔偿责任。若医保中心或其他商业医疗保险为***医疗费进行报销，该行为亦属于不同的法律关系。即使医保中心或其他商业医疗保险已就***的医疗费进行报销，但其并未替代***、***履行义务，不能据此免除上诉人的赔偿责任。故上诉人申请调取***医疗费用是否通过医保或其他商业医疗保险报销，与本案没有关联性，本院对此不予准许。 到庭当事人对一审认定的事实没有异议以及除上诉人对一审认定医疗费有异议外，到庭当事人对一审认定的其他赔偿项目及数额均未提出异议，本院予以确认。 本院认为，本案争议焦点是：1.关于***是否通过医保或者其他商业保险方式获得医疗费理赔以及上诉人对***已获得理赔的医疗费是否承担赔偿责任的问题。2.关于上诉人抗辩的***所花费的医疗费超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分是否属于理赔范围以及一审法院未准许上诉人要求对上述费用进行鉴定的申请是否有误的问题。3.关于一审对涉案当事人在本起事故的责任比例认定是否有误的问题。本院分析认定如下： 1.关于***是否通过医保或者其他商业保险方式获得医疗费理赔以及上诉人对***已获得理赔的医疗费是否承担赔偿责任的问题。上诉人虽未提供相关医疗发票原件，但其提供福州市第二医院发票费用明细、宁德市医院住院费用日清单、补打的福州市第二医院住院收费票据、宁德市师范学院附属宁德市医院住院收费票据（加盖该院财务专用章）可证实其花费医疗费为195138.91元。上诉人认为一审在***部分医疗费发票丢失的情况全额支持其医疗费，这属于认定事实不清的主张不能成立，本院不予支持。上诉人在本案中未能提供证据证明***已通过医保或者其他商业保险方式获得医疗费理赔，故上诉人在二审中认为若***已通过医保或者其他商业保险获得医疗费理赔的部分，其对此部分不承担赔偿责任的主张不能成立，本院对此不予采纳。上诉人该项上诉理由不能成立，本院不予支持。 2.上诉人抗辩的***所花费的医疗费超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分是否属于理赔范围以及一审法院未准许上诉人要求对上述费用进行鉴定的申请是否有的问题。（1）根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款明确规定，“被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”。因此，上诉人认为***所花费的医疗费超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不属于理赔范围的主张不能成立，不予采纳。（2）根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，投保人虽分别在《神行车保系列产品投保单》及投保人声明上盖章予以确认，但太平洋保险公司未能提供充分证据证明其对“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”这一免责条款作出常人能够理解的解释说明,常人亦无法将该免责条款的内容等同于超出“医保标准”的费用部分及非医保的费用部分不予理赔，故该项免责条款不产生效力。因此，一审未准许上诉人要求对***医疗费中的超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准数额进行鉴定的申请，并无不当。综上，上诉人该项上诉理由不能成立，本院不予支持。 3.关于一审对涉案当事人在本起事故的责任比例认定是否有误的问题。涉案《道路交通事故认定书》载明，“***钦酒后驾驶二轮普通摩托车，在人行横道信号灯为绿灯尾闪烁的情况下驶入人行横道，信号灯转为红灯时继续直行，其行为是导致事故发生的过错，其过错行为是事故发生的一个原因。其虽有摩托车载人超过核定人数的违法行为，但该项违法行为不是事故发生的过错”；“***驾驶机车沿掉头导向车道直行，且超速20%通过路口，其行为是导致事故发生的过错，其过错行为也是事故发生一个原因”，并认定***、***对本起事故均负同等责任。本案中，***驾驶二轮摩托车，***驾驶湘ＦＱ××**的轻型栏板货车，一审根据优者危险负担原则认为，案涉***驾驶的货车在物理危险性、危险回避能力、质量、体积等方面明显优于***驾驶的两轮摩托车，并酌定***承担60%的责任，***承担40%的责任，并无不当。上诉人该项上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，太平洋保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。被上诉人***、原审被告中华联合保险公司经本院合法传唤后，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2392元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司岳阳中心支公司负担。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司岳阳中心支公司仅缴二审案件受理费1595元，其应补缴二审案件受理费797元。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二二年九月二十九日 法官助理*** 书记员*** 附法律法规： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。 一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。