中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司、四川某某基建筑工程有限公司意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

四川省乐山市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）川11民终1111号

上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司，营业场所：四川省成都市武侯区科华南路2号中华保险大厦。

负责人：龙海，经理。

委托诉讼代理人：程平，男，该公司工作人员。

被上诉人（原审原告）：四川***基建筑工程有限公司，住所地：四川省乐山市市中区茶坊街38号5幢3楼1号。

法定代表人：杜戈庆，总经理。

委托诉讼代理人：黄英，四川仙山律师事务所律师。

上诉人中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司（以下简称联合财保成都支公司）因与被上诉人四川***基建筑工程有限公司（以下简称***基公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2021）川1181民初941号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月23日立案受理后，依法组成合议庭，因双方当事人均同意不开庭审理，本院于2021年7月30日对本案不开庭进行了审理。本案现已审理终结。

联合财保成都支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判联合财保成都支公司承担伤残赔偿金36,000元(医疗费22,444.04元无异议)；2.上诉费由***基公司承担。事实和理由：1.***基公司在我司投保的是建筑施工企业意外伤害责任保险，该保险为责任保险，责任保险是以被保险人对第三者依法负有的赔偿责任为保险标的的保险，***基公司根据生效判决认定的是60%的责任，故联合财保成都支公司承担的责任也仅为60%。2.生效判决中***基公司实际赔付的伤残赔偿金金额为37,243.85元（62,073.08元*60%），若按九级伤残限额60,000元来赔付，***基公司无疑会从中获利，侵害了保险公司的权利。

***基公司辩称，由于本案是意外伤害保险合同纠纷，根据双方签订的保险合同约定，是按照工伤的标准来计算伤残赔偿金，按照工伤标准评定的就是九级伤残，乘以对应的系数10%赔偿金额为60,000元。故一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

***基公司向一审法院起诉请求：1.判令联合财保成都支公司支付***基公司保险赔偿金107,091.74元（医疗费39,091.74元、再医费8,000元、工伤九级伤残费60,000元）；2.本案诉讼费用由联合财保成都支公司承担。

一审法院认定事实：2018年12月25日,***基公司作为投保人和被保险人在联合财保成都支公司处投保了《建筑施工意外保险》,其保险内容为“工程项目名称为峨眉城市中心综合体建设项目山上住宅园林景，工程项目地址为峨眉山市胜利镇甘河村三、四、六组，险别为《建筑施工意外保险》,累计责任限额为10,000,000元,每次事故责任限额为5,000,000元、每次事故每人死亡伤残责任限额为600,000元、每次事故每人医疗费用责任限额60,000元；保险期限自2019年1月1日零时起至2019年6月29日二十四时止。特别约定：1.本保单适用《建筑施工意外保险条款》，条款附后；2.医疗费用每次事故每人绝对免赔200元后，剩余部分以四川基本医疗保险相关规定审核确定金额的80%赔偿；3.本合同赔偿责任适用‘差额赔付’原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等）取得补偿，本公司在各项赔偿限额内仅对差额部分承担赔偿责任；4.发生死亡、伤残保险事故，赔偿计算标准适用于《工伤保险条例》及相关法律、法规和本保险合同规定，且每位员工的上述费用不得超过本保单所附明细表及伤残赔款额度表中规定的赔偿限额；5.残疾级别参照《劳动能力鉴定――职工工伤与职业病致残等级分级》确定，残疾等级一级至十级对应的赔偿比例为：一级100%......九级10%、十级5%。四川***基建筑工程有限公司（印章），2018年12月25日”。***基公司投保后收到了联合财保成都支公司提供的《建筑施工意外保险条款》。

2019年6月17日,***基公司所雇请员工周宗玉在***基公司承建的工程施工过程中受伤住院治疗，同年7月29日出院，产生了医疗费39,091.74元（含门诊医疗费）；出院诊断为左胫骨外侧平台骨折、左膝外侧外月半损伤等；出院医嘱及建议为骨折愈合后可取出内固定物，再医费用约8,000元等。事发后，***基公司垫付了受害人周宗玉受伤后所产生的各项费用计43,191.74元（其中医疗费39,091.74元、护理费3,960元、拐杖140元）。2019年10月22日，经鉴定，被鉴定人周宗玉伤残等级鉴定为九级。2020年7月7日，受害人周宗玉向该院提起诉讼,请求***基公司赔偿其各项经济损失共计93,096.39元并承担诉讼费用。2020年8月26日,该院作出(2020)川1181民初1536号民事判决,判决书载明：周宗玉受伤后的各项损失共计136,895.88元〔其中医疗费51,191.74元（含再医费8,000元）、伤残赔偿金62,073.08元〕；同时，认定***基公司承担60%的责任，对***基公司已垫付的各项费用43,191.74元，应当在赔偿费予以扣减；判决***基公司赔偿受害人周宗玉各项损失合计38,945.79元（136,895.88元*60%-43,191.74元）。后(2020)川1181民初1536号民事判决书生效。2020年9月28日，受害人周宗玉收到了***基公司支付其受伤后的各项损失共计38,945.79元，加上***基公司在受害人周宗玉住院期间垫付的各项费用合计43,191.74元，***基公司在此次事故中赔偿给受害人周宗玉各项损失共计82,137.53元。后***基公司、联合财保成都支公司因赔偿问题协商未果，***基公司遂以诉称理由为由诉至该院。诉讼中，因***基公司、联合财保成都支公司各自坚持诉辩意见，致双方未能达成调解协议。

另查明，周宗玉事故发生时在***基公司投保的《建筑施工意外保险》的保险期限内。

一审法院认为，本案争议的焦点：一、***基公司在投保时联合财保成都支公司是否尽到了提示和明确说明义务即***基公司请求的费用中，医疗费是否应按约定扣除200元后再扣除80%；二、***基公司请求的再医费是否应在本案中获得赔偿；三、赔偿总费用是否还应当扣除60%的责任比例。

一、关于***基公司在投保时联合财保成都支公司是否尽到了提示和明确说明义务的问题，即***基公司请求的费用中，医疗费是否应按约定扣除200元后再扣除80%。***基公司作为投保人和被保险人在联合财保成都支公司处投保了《建筑施工意外保险》,投保单“请仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议”、“投保人声明：本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，无异议，申请投保”均以黑色加粗字体，特别是“请仔细阅读保险条款”在投保单首行予以载明，且***基公司在投保单和保险单上均加盖了其公司的公章，联合财保成都支公司作为保险人已尽到了提示的义务，且***基公司还向该院提供了加盖了***基公司、联合财保成都支公司公章的保险单含特别约定，虽无***基公司具体经办人的签名，也应视为***基公司收到并对其内容已了解，联合财保成都支公司尽到了说明提示和明确说明义务，故该院对联合财保成都支公司的该辩称意见依法予以支持。

二、关于***基公司请求的再医费是否应在本案中获得赔偿的问题。根据《保险条款》第三条“在保险期间内，被保险人的雇员在本保险合同载明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故致伤、残疾或死亡，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿”的规定，***基公司为其雇员在联合财保成都支公司处投保了《建筑施工意外保险》，其员工在保险期间内发生了保险事故,***基公司为其垫付的相关赔偿费用应在《建筑施工意外保险》保险责任限额赔偿范围内且未超过保险责任限额的进行主张，联合财保成都支公司应当按保险合同的约定承担赔偿责任。本案中，***基公司根据《保险条款》第二十七条“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（三）人民法院判决”之规定向该院起诉请求联合财保成都支公司支付其保险赔偿金含再医费用8,000元。因受害人周宗玉因此次事故受伤致残所造成的各项损失（含再医费8,000元）已另案向该院起诉，再医费虽未实际产生但有医嘱，该院已作出了民事判决书且对受害人请求的再医费予以了确认。现该民事判决书已生效，***基公司也按判决内容将赔偿款支付给了受害人。受害人的再医费已作为***基公司应承担的经济赔偿责任已赔偿给受害人，***基公司依据保险合同的约定请求联合财保成都支公司赔偿，该院依法予以支持；对联合财保成都支公司“本案的再医费8,000元未实际发生的损失不应计算在本次的赔偿中”的辩称意见，该院依法不予以支持。

三、关于赔偿总费用是否还应扣除60%责任比例的问题。（2020）川1181民初1536号民事判决书认定“根据本案查明的事实，确定由被告四川***基建筑工程有限公司承担60%的责任，由原告40%的责任”，而本案中，***基公司、联合财保成都支公司提供的《建筑施工意外保险》未约定***基公司在其雇员受伤产生损失予以赔偿后向联合财保成都支公司主张赔偿金时还应按责任比例进行扣除，联合财保成都支公司现无证据证明其主张，应承担举证不力的法律后果，故对联合财保成都支公司主张“***基公司在上一案中承担了60%的责任应在本案中再行扣除”的辩称意见该院依法不予以支持。

根据《保险条款》第二十八条“被保险人给雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”之规定，***基公司已向受害人周宗玉履行了赔偿义务，现***基公司根据合同的约定向联合财保成都支公司主张赔偿，该院依法予以支持。根据《建筑施工意外保险》、《建筑施工保险条款》的规定，***基公司请求的赔偿费用如下：

1.医疗费。本次事故中***基公司已支付了受害人周宗玉医疗费为47,091.74元（医疗费39,091.74元+再医费8,000元）,(2020)川1181民初1536号民事判决书中认定***基公司在受害人周宗玉一案中只承担赔偿60%即承担医疗费为28,255.04元（受害人周宗玉医疗费为47,091.74元*60%），***基公司所支付医疗费为28,255.04元未超出其《建筑施工意外保险》中每次事故每人医疗费用责任限额60,000元之规定，联合财保成都支公司应按合同的约定予以赔偿，但应在医疗费用每次事故每人绝对免赔200元后，剩余部分再按80%予以赔偿，即联合财保成都支公司应赔偿***基公司支付的医疗费为22,444.04元〔28,055.04元（28,255.04元-绝对免赔200元）*80%〕；

2.伤残责任赔偿金。根据该院（2020）川1181民初1536号民事判决书，对受害人周宗玉所造成的损失***基公司已实际履行，***基公司的上述经济损失，联合财保成都支公司应依照保险合同的约定对***基公司进行赔偿。根据特别约定“4.发生死亡、伤残保险事故，赔偿计算标准适用于《工伤保险条例》及相关法律、法规和本保险合同规定，且每位员工的上述费用不得超过本保单所附明细表及伤残赔款额度表中规定的赔偿限额；5.残疾级别参照《劳动能力鉴定――职工工伤与职业病致残等级分级》确定，残疾等级一级至十级对应的赔偿比例为：一级100%......九级10%、十级5%”之规定，受害人周宗玉的伤经鉴定机构根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定为九级伤残，联合财保成都支公司应按照保险合同约定，以每次事故每人死亡伤残责任限额为600,000元与根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准鉴定九级伤残对应的赔付比例10%计算应承担的伤残责任赔偿金为60,000元（伤残责任限额600,000元*10%）。

以上费用共计82,444.04元。

依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，***基公司、联合财保成都支公司双方签订的《建筑施工意外保险》保险合同系双方真实意思表示,合法有效,该院予以确认，双方均应按照合同约定履行。现***基公司主张请求因此次事故造成受害人周宗玉受伤致残***基公司所承担的赔偿损失，对其支出的医疗费、再医费、伤残责任赔偿等共计82,444.04元符合法律规定，该院依法予以支持，对***基公司主张其他诉讼请求该院依法不予支持。

综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十条、第十一条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一、三款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、本判决生效后十日内，由中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司在保险责任限额范围内赔偿给四川***基建筑工程有限公司因此次事故造成受害人周宗玉受伤致残所支出的各项损失共计82,444.04元；二、驳回四川***基建筑工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,442元依法减半收取计1,221元，由四川***基建筑工程有限公司负担290元，由中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司负担931元。

二审中，各方均未提交新证据。

本院二审查明事实与一审查明事实一致，本院予以确认。

本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：案涉伤残责任赔偿金应否按照责任比例60%计算。

各方对受害人周宗玉的伤情根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为九级、九级对应的赔付系数为10%及每次事故每人死亡伤残责任限额为600,000元无异议，本院予以确认。关于伤残责任赔偿金应否按照责任比例60%计算的问题，本院认为保险责任的确定的依据是保险合同的约定，本案中***基公司、联合财保成都支公司提供的《建筑施工意外保险》保单及保险条款未约定***基公司在其雇员受伤产生损失予以赔偿后向联合财保成都支公司主张伤残责任赔偿金时还应按责任比例进行扣除，故一审未支持联合财保成都支公司伤残责任赔偿金应当按照责任比例60%计算的请求并无不当。

综上所述，联合财保成都支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1,300元，由中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　刘一铭

审 判 员　黎　琳

审 判 员　王　进

二〇二一年九月三日

法官助理　吴　君

书 记 员　张雨诗

附：本案适用的相关法律条文

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。