某某与中国平安财产保险股份有限公司连云港中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

江苏省连云港市海州区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）苏0706民初2300号 原告：***。 委托诉讼代理人：**、***，连云港市连云区朝阳法律服务所法律工作者。 被告：中国平安财产保险股份有限公司连云港中心支公司，住所地江苏省连云港市海州区朝阳东路30号凯旋广场105号门面、201、201A。 负责人：**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，江苏词瑞律师事务所律师。 第三人：上海**市政建筑工程有限公司，住所地上海市青浦区外青松公路6077弄1号401室。 法定代表人：**，该公司总经理。 原告***与被告中国平安财产保险股份有限公司连云港中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月18日立案后，根据被告保险公司申请追加，本院依法追加上海**市政建筑工程有限公司（以下简称**公司）为本案第三人，并依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告***的委托诉讼代理人**、被告保险公司的委托诉讼代理人***到庭参加了诉讼，第三人**公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告***向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告依人身保险合同的规定赔付原告意外伤害医疗费用保险金34728.85元，意外伤害住院津贴2600元，共计37328.85元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年4月23日，**公司为其单位包括原告在内的11位员工在被告处购买了乐企e生保险，总计保额为13100000元。投保险种有：平安团体意外伤害保险-SME累计赔偿限额550万元、平安附加意外伤害医疗费用补偿保险-SME累计赔偿限额550万元、平安附加意外伤害住院津贴保险-SME累计赔偿限额39.6万元，等险种。保险期间为2020年04月23日0时至2021年04月22日时止。2020年04月30日，**公司委派原告前往南通市苏通科技产业园海伦路26号九溪源著处工作。原告在工作场所内行走过程中不慎摔倒，被同事送往南通市××人民医院救治。原告本次意外事故发生于保险期间，经与被告协商赔偿事宜未果，现原告为了维护其合法权益，向贵院提起诉讼，请求贵院依法判决。 被告保险公司辩称，第三人为原告在我公司投保案涉保险产品，鉴于本案原告系被保险人，在本案当中适用的保险品种应当为附加意外伤害医疗费用补偿保险，保险项目意外伤害医疗费用，每人赔偿限额50万元，意外伤害住院津贴保险，限额津贴每日200元，同时，保险条款还特别约定每次事故医疗费用绝对免赔100元，因我公司该保险产品仅承保1-4类职业人员，原告从事职业不在我公司承保范围内，我公司在本案不应承担赔偿责任。本案诉讼费用由原告自行承担。 第三人**公司未做**。 本院经审理认定事实如下： 一、2020年4月22日，第三人**公司通过网络在被告保险公司处为原告***等十一人投保了“中国平安财产保险股份有限公司乐企ｅ生”保险，并于当日签具了保险单，保险单号为1101877390095695××××。保单载明：一、被保险人名称：上海**市政建筑工程有限公司；二、投保人名称：上海**市政建筑工程有限公司；三、投保场所：上海市青浦区外青松公路6007弄1号；四、行业类型：建筑业-房屋和土木工程建筑业-土木工程建筑；五、标的信息：营业面积1000㎡及以下；六、保险期间：自2020年4月23日0时至2021年4月22日24时止；七、保险金额：险种：其中平安团体意外伤害保险-SME累计赔偿限额550万元，保障项目意外身故、残疾，保障额度每人赔偿限额500000元；平安附加意外伤害医疗费用补偿保险-SME累计赔偿限额550万元，保障项目意外伤害医疗，保障额度每人赔偿限额500000元；平安附加意外伤害住院津贴保险-SME累计赔偿限额39.6万元，保障项目意外身伤害住院津贴，保障额度津贴日额200/日；八、总保费：7235元；九、免赔说明：（1）员工：每次事故医疗费用绝对免赔100元；（2）法律费用：每次事故绝对免赔500元；（3）**、第三者：每次事故绝对免赔500元；……十二、特别约定：……4.被保险人仅能承保1-4类职业人员，详情请查看2012版职业分类表（×××.ｃｏｍ/upload/file/baoxian_pdf/zhiyefenleil2.pdf)。若被保险人从事5类及5类以上职业或拒保职业的工作发生意外事故，不属于保险责任范围；……7．本产品投保人数范围是3-299人，被保险人年龄范围为18-65周岁……。该保单签单时间为2020年4月22日，收费确认时间为2020年4月22日12时47分58秒。 二、**公司委派原告***前往南通市苏通科技产业园海伦路26号九溪源著工地做瓦工。2020年4月30日下午在九溪源著工地挖沟时不慎摔倒，造成桡骨骨折，尺骨骨折，腕骨骨折，肋骨骨折。后被同事送至南通市××人民医院住院治疗，2020年5月13日出院，期间花费医疗费33957.93元。2020年8月1日，***再次前往南通市××人民医院治疗，花费医疗费870.92元。上述费用合计34828.85元。 以上事实有乐企e生保单（抄件）、出院记录、门诊综合病历、医疗费发票、费用明细总汇、录音资料，以及当事人**等证据在案佐证，本院予以确认。 本院认为，第三人**公司与被告保险公司之间签订的《乐企e生保险合同》合法有效。原告***作为被保险人，在发生保险事故后，有权按照合同约定要求被告保险公司支付保险金。本案中，第三人**公司在被告保险公司处投保的乐企e生保险行业类型为建筑业-房屋和土木工程建筑业-土木工程建筑，而乐企e生保单特别约定第4项约定：“被保险人仅能承保1-4类职业人员，详情请查看2012版职业分类表（×××.ｃｏｍ/upload/file/baoxian_pdf/zhiyefenleil2.pdf)。若被保险人从事5类及5类以上职业或拒保职业的工作发生意外事故，不属于保险责任范围。”该约定属于限制被告保险公司责任条款，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可认定为免责条款。”的规定，认定该条款为免责条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和说明义务”。案涉的保险合同通过网络方式订立，被告保险公司应提交投保人**公司在案涉保险合同投保时的网页情况及投保须知上投保人签名情况，被告保险公司对此没有证据证明，应当认定被告保险公司未履行提示和说明义务，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。”的规定，不应认定其履行了提示和明确说明义务。对于被告保险公司主张的原告***从事的不是1-4类职业类别，不在保险责任范围。本院认为，被告保险公司提交的《2012版职业类别表》中，35建筑业、3501房屋建筑业、3502土木工程建筑业中属于不是1-4类职业人员表格中的内容字体并没有加粗加黑，以引起投保人的注意，故被告保险公司的抗辩理由不成立。事故发生后，原告***花费医疗费34828.85元，扣除绝对免费额100元，被告保险公司按约定支付原告***意外伤害医疗赔偿金34728.85元。原告***受伤后住院13天，根据保险合同约定，被告保险公司还应支付给原告***意外伤害住院津贴2600元（200元/天×13天）。现原告***向被告保险公司主张支付意外伤害医疗保险金意外伤害住院津贴37328.85元，本院予以支持。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定,判决如下: 被告中国平安财产保险股份有限公司连云港中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告***支付保险金37328.85元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费733元，由中国平安财产保险股份有限公司连云港中心支公司负担（***已预交，中国平安财产保险股份有限公司连云港中心支公司在付款时一并给付***）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。 依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。 审 判 员　*** 二〇二一年五月二十六日 法官助理　张　壤 书 记 员　武　蓓 法律条文及上诉须知附录 一、法律条文 《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 二、上诉须知 根据有关法律、法规、司法解释的规定，现将有关上诉事宜告知如下： 当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。 上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自上诉人递交上诉状之日起7日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或未将缴款凭证提交本院，亦未提出司法救助申请或者申请司法救助未获批准的，本院将依照最高人民法院《关于适用的通知》第二条的规定，报江苏省连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。 本“上诉须知”与《催缴上诉费通知》具有同等法律效力。 收款人：江苏省连云港市中级人民法院 收款银行：中国农业银行 账号：6228××××2566 收款行地址：农行连云港苍梧支行营业部 三、案款缴款账户 开户银行：中国建设银行连云港海宁西路分理 开户名称：连云港市海州区人民法院 开户账号：3205××××6999-66683