某某财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司、广东和星建设工程有限公司责任保险合同纠纷民事二审民事判决书

广东省佛山市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）粤06民终8976号

上诉人（原审被告、反诉原告）：**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司，营业场所广东省佛山市顺德区大良街道办事处近良社区居民委员会新桂南路26号尚林华府505号，统一社会信用代码914406066681627200。

负责人：崔石磊。

被上诉人（原审原告、反诉被告）：广东和星建设工程有限公司，住所地广东省佛山市顺德区伦教伦新路15号龙基豪庭22号铺，统一社会信用代码91440606730457571L。

法定代表人：郑顺枝，总经理。

委托诉讼代理人：曹伟君，广东顺迪律师事务所律师。

委托诉讼代理人：邱嘉瑜，广东顺迪律师事务所实习律师。

上诉人**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司（简称**保险顺德公司）因与被上诉人广东和星建设工程有限公司（简称和星公司）责任保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市顺德区人民法院（2021）粤0606民初37933号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。

**保险顺德公司上诉请求：1.撤销原审判决，改判驳回和星公司的全部诉讼请求；2.本案诉讼费由和星公司承担。事实和理由如下：

一、一审判决认定张x云是和星公司的员工，属于事实认定错误。根据和星公司与伤者张x云于2021年3月10日签订的《工伤赔偿协议》载明“甲方于2018年承建《常平xx中欧跨境产业项目》，随后将工程承包给杨x文，乙方系杨x文请的工仔”，可以证明本案伤者张x云是和星公司的承包商杨x文所聘用的员工，不是和星公司的员工。另外，和星公司未提供与张x云的劳动合同、张x云20**年10月-12月的工资发放凭证、工作考勤记录、建筑工程三级安全教育表等证据证明张x云是和星公司的员工。一审判决直接认定张x云是和星公司的员工，属于事实认定错误。

二、一审判决遗漏关键事实，未审理查明保单约定的免责情形。根据《雇主责任保险条款（A型）》第五条约定“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿:……(六)除有特别规定外，被保险人对其承包商所聘用员工的责任;”而和星公司与伤者张x云于2021年3月10日签订的《工伤赔偿协议》载明“甲方于2018年承建《常平xx中欧跨境产业项目》,随后将工程承包给杨x文,乙方系杨x文请的工仔”。由此可以看出杨x文是否为和星公司的承包商,直接关系到案涉保险责任是否成立。一审判决未审理查明杨x文与和星公司的关系，未审理查明本案存在的免责情形事实，而直接认定**保险顺德公司应承担保险责任,明显属于遗漏关键事实。

三、一审判决认为和星公司填写并盖章的《赔款确认书》属于格式条款而无效,明显属于适用法律错误。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”而本案所涉保险合同在2019年5月21日早已成立生效，和星公司提交的2020年8月13日《赔款确认书》仅是保险合同履行过程中，被保险人单方出具的关于保险赔款的书面确认文件，并不属于订立合同时的格式条款。故一审判决认为《赔款确认书》属于格式条款而无效，明显属于适用法律错误。另外，和星公司对《赔款确认书》中“不会就2019年12月5日张x云事故向**保险顺德公司追加或提出新的索赔”的内容是充分知情的，也是在意思自由状态下作出承诺的。**保险顺德公司基于2020年8月当时和星公司提交的理赔资料，根据保险合同及条款约定理算出赔款,并将赔款金额、理算依据等与和星公司进行解释、沟通，和星公司才填写《赔款确认书》并盖章确认的。因此，和星公司在2020年8月13日《赔款确认书》中盖章确认不再索赔的承诺是有效的。

四、和星公司在理赔过程中提交的2020年8月13日《赔款确认书》盖章确认承诺不会就2019年12月5日张x云事故向**保险顺德公司追加或提出新的索赔,但和星公司2021年再次向**保险顺德公司索赔5万元，和星公司的索赔请求明显违反诚实信用原则,应属无效。

五、和星公司在保险理赔过程中隐瞒伤者张x云系其承包商杨x文所聘用的员工等事实，提供前后矛盾的理赔资料，骗取保险赔款12831.17元，和星公司的索赔行为明显属于编造虚假资料骗取保险金，应属无效。综上所述，一审判决错误认定张x云身份，遗漏涉及保单免责情形的关键事实，错误适用法律，损害了**保险顺德公司的合法权利。

和星公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

和星公司向一审法院起诉请求：1.判令**保险顺德公司支付理赔款5万元及利息（以应付款项为本金，从起诉之日起按照全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计至实际清偿之日止）；2.判令诉讼费由**保险顺德公司承担。

**保险顺德公司提起反诉，请求：1.判令和星公司退回保险理赔款12831.17元及利息（暂从2020年8月13日起计至起诉之日）；2.判令反诉费用由和星公司负担。

一审法院认定事实：2019年5月21日，和星公司在**保险顺德公司投保雇主责任保险。《雇主责任保险单》载明：雇员工作地域范围为佛山市顺德区伦教伦新路15号龙基豪庭22号铺；雇员人员共100人；死亡、伤残赔偿限额为每人赔偿限额50万元，医疗费赔偿限额为每人6万元，保单扩展附加二十四小时人身意外伤害扩展条款C款、附件伤残等级赔偿表条款A，附加条款详见附件。保险条款第五条约定，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：除有特别规定外，被保险人对其承包商所聘用员工的责任；第二十五条约定，死亡、永久丧失全部/部分工作能力，按保险单所附伤残额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。保险人在扣除每次事故免赔额后进行赔偿，但对于人身伤亡的赔偿不扣除每次事故免赔额。伤残等级赔偿表条款A明确，雇主责任保险条款的伤残赔偿额度表变更为，九级伤残等级的赔偿比例为10%。

2020年8月10日，和星公司与张x云签订《赔偿协议》，载明：2019年12月5日，张x云因安装灯盘线管，突然从两米人字梯掉下来导致双脚后跟触地后疼痛受伤，伤后送东莞市常平医院治疗，双方确认本次事故系工伤，造成的损失为14144.97元，由雇主承担赔偿义务。经双方协商，雇主已履行赔偿义务。

8月13日，**保险顺德公司向和星公司支付理赔款12831.17元。和星公司出具《赔款确认书》，载明：**保险顺德公司同意雇主责任保险单A项下因2019年12月5日关于张x云事故损失赔款12831.17元。以上金额为本次事故的全部及最终赔款金额，和星公司同意接受以上赔款金额，并承诺不会就本次事故向**保险顺德公司追加或提出新的索赔。和星公司在赔款确认书上签章确认。

12月9日，广东华南司法鉴定所出具鉴定意见书，认定张x云的伤残等级评定为九级伤残。

2021年1月14日，东莞市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，载明：2020年12月7日受理张x云的工伤认定申请。和星公司于2019年10月雇用张x云从事常平xx中欧跨境贸易产业项目水电工程安装工作，张x云于2019年11月5日11时30分许，在工地一号库二楼站在人字梯上安装电线时，从人字梯上摔落至楼面，摔伤其双脚，经诊断为双跟骨闭合粉碎骨折，张x云在本事故中所受到的伤害符合“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”情形，张x云受到的事故伤害，符合《广东省工伤保险条例》第九条第一项之规定，属于工伤认定范围，认定为工伤。

3月10日，和星公司与张x云签订《工伤赔偿协议书》，载明：和星公司于2018年承建《常平xx中欧跨境产业项目》，随后将工程承包给杨x文，张x云系杨x文请的工仔。2019年12月5日，张x云在工地发生意外，导致双跟骨骨折，随后于东莞市常平医院接受住院治疗，现已痊愈。双方协商一致，目前的鉴定结构为九级伤残，双方同意和星公司按8万元给予张x云一次性赔偿，该赔偿金额包含但不限于以下费用：医疗费及后续治疗费、误工费、一次性伤残给付、其他工资、社保福利待遇等。和星公司于2021年3月15日前支付首笔赔偿金5万元，4月15日前支付尾款3万元。3月15日、3月23日，和星公司向张x云分别支付5万元、3万元。

8月31日，**保险顺德公司出具拒赔通知书，载明：关于2019年12月5日张x云的工伤事故，已接到请求赔偿索赔伤残的资料。1.赔偿协议中载明“张x云是杨x文的工仔”，张x云是和星公司的承包商杨x文所聘用的员工，根据保单条款第五条（六）规定，**保险顺德公司不负责赔偿；2.申请了工伤认定，但评残机构并非劳动能力鉴定委员会，单方委托司法鉴定不予认可；3.仲裁、调解协议并未知会**保险顺德公司，根据保单条款第二十二条、第二十三条的规定，**保险顺德公司不应受其私下达成的调解协议约束。综上，**保险顺德公司决定拒赔处理，并退回和星公司递交的相关材料。

另查明，和星公司、**保险顺德公司工作人员就张x云工伤仲裁、伤残鉴定、赔偿协议签订等事项通过微信方式进行沟通。

一审法院认为，本案为责任保险合同纠纷。和星公司向**保险顺德公司投保了100人不记名的雇主责任保险，双方对保险合同的效力不持异议，法院予以确认。和星公司就张x云构成工伤向**保险顺德公司提出理赔申请，**保险顺德公司以张x云系和星公司承包商杨x文所聘用的员工、和星公司曾承诺不再追加或提出新的索赔及未履行通知义务等为由拒绝理赔。

首先，关于张x云是否为和星公司员工的问题，东莞市人力资源与社会保障局作出工伤认定决定书，认定和星公司系张x云的用人单位，张x云受到的事故伤害属于工伤，**保险顺德公司并未提交充分证据推翻上述决定，故法院予以确认。

其次，关于2020年8月13日的赔款确认书，因和星公司于2020年8月向**保险顺德公司提出初次索赔时，张x云尚未向劳动部门申请工伤及伤残等级鉴定，故和星公司并不能确定张x云的伤害是否构成伤残及伤残的程度，且从《赔款确认书》的形式上看，该确认书属**保险顺德公司提供的格式文本，和星公司仅填写保单号、员工名称及赔款金额、收款账户等基本信息，其余内容包括“以上金额为本次事故的全部及最终赔款金额”均已事先打印，即**保险顺德公司提供的该格式条款免除了其可能产生的保险赔偿责任，属于《中华人民共和国合同法》第四十条规定的免除其责任、排除对方主要权利的情形，故该格式条款应属无效。**保险顺德公司以和星公司已签订《赔款确认书》为由辩称其不应承担理赔责任理据不足，法院不予支持。

最后，从微信聊天记录可知，和星公司、**保险顺德公司工作人员曾就张x云工伤仲裁、伤残鉴定、赔偿协议签订及理赔申请等事项保持沟通，**保险顺德公司现以和星公司单方委托司法鉴定、未尽通知义务等为由拒绝承担理赔责任亦缺乏事实和法律依据，法院不予支持。

因此，根据保险单约定，伤残赔偿每人限额为50万元，其中九级伤残的赔付比例为10%，且和星公司已向张x云进行了赔付，故和星公司主张**保险顺德公司向其赔偿张x云的伤残赔偿金共计5万元的请求，符合合同约定，法院予以支持。**保险顺德公司以和星公司隐瞒张x云系杨x文的员工为由反诉主张退回理赔款12831.17元理据不足，法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决：一、**保险顺德公司应于判决发生法律效力之日起十日内向和星公司支付理赔款5万元及逾期利息（计算方式：以5万元为本金，从2021年12月28日起按照全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计至实际清偿之日止）；二、驳回**保险顺德公司的全部反诉请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为525元，反诉案件受理费减半收取为60.39元，均由**保险顺德公司负担。

二审中，双方当事人均未提交新证据。

经审理，一审认定事实清楚，本院予以确认。

本院认为，本案系责任保险合同纠纷。**保险顺德公司未就一审驳回其反诉请求部分提起上诉，视为其对该部分服判，本院迳予认定，不作审查。综合双方的诉辩意见，本院确定本案二审期间的争议焦点为：**保险顺德公司应否向和星公司支付工伤保险金。本案中，和星公司诉请**保险顺德公司支付员工张x云的工伤保险金5万元；**保险顺德公司以张x云系和星公司承包商杨x文聘用员工、和星公司曾承诺不再追加或提出新的索赔等为由，抗辩称不应承担保险金的赔付责任。对此，本院分析如下：

一、关于张x云是否为被保险人。**保险顺德公司主张，和星公司与张x云签订的《工伤赔偿协议》载明：“甲方（和星公司）于2018年承建《常平xx中欧跨境产业项目》,随后将工程承包给杨x文,乙方（张x云）系杨x文请的工仔。”故，依据《雇主责任保险条款（A型）》第五条关于：“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿:……(六)除有特别规定外，被保险人对其承包商所聘用员工的责任;”之约定，张x云不是本案被保险人。但，东莞市人力资源与社会保障局作出工伤认定决定书，认定和星公司系张x云的用人单位，张x云受到的事故伤害属于工伤，且和星公司提交的银行流水显示，该司法定代表人郑顺枝曾向张x云转账支付过工资，而**保险顺德公司就张x云因工伤产生的医疗费、误工费已进行了理赔，该理赔过程中并未对张x云系和星公司员工身份提出异议。此外，和星公司就《工伤赔偿协议》上述载明内容作出了系其内部管理需要的解释。故，张x云系和星公司员工，属于《雇主责任保险条款（A型）》约定的被保险人。

二、关于《赔款确认书》的效力。**保险顺德公司主张和星公司已签订《赔款确认书》，其不应向和星公司支付工伤保险金。经审查，首先，和星公司签署《赔款确认书》时，张x云尚未向劳动部门申请工伤及伤残等级鉴定，张x云的伤害是否构成伤残及伤残的程度尚不能确定，彼时仅能确定张x云因工伤产生的医疗费、误工费损失。和星公司称其签署《赔款确认书》的本意是不再就医疗费、误工费向**保险顺德公司追加或提出新的索赔，而不是放弃张x云经劳动部门就伤残等级鉴定后产生的工伤保险金。其次，《赔款确认书》属**保险顺德公司提供的格式条款，该条款免除了**保险顺德公司责任、排除了和星公司主要权利，依据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，该格式条款无效。故，**保险顺德公司主张不应向和星公司支付工伤保险金，缺乏理据。

综上所述，**保险顺德公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1050元，由上诉人**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　徐立伟

审 判 员　曾慧元

审 判 员　贾小平

二〇二二年七月七日

法官助理　梁碧姬

书 记 员　陈　尔