广东和星建设工程有限公司、某某财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司责任保险合同纠纷民事一审民事判决书

广东省佛山市顺德区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）粤0606民初37933号 原告（反诉被告，以下简称原告）：广东和星建设工程有限公司，住所地广东省佛山市顺德区伦教伦新路15号龙基豪庭22号铺，统一社会信用代码91440606730457571L。 法定代表人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，******事务所律师。 委托诉讼代理人：***，******事务所实习律师。 被告（反诉原告，以下简称被告）：**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司，住所地广东省佛山市顺德区***道办事处近良社区居民委员会新桂南路26号***府505号，统一社会信用代码914406066681627200。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：王**，男，该公司员工。 原告广东和星建设工程有限公司（以下简称和星公司）因与 被告**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司（以下简称**保险顺德支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2021年12月28日立案后，依法适用简易程序进行审理。后**保险顺德支公司向本院提起反诉，经审查，本院将本诉与反诉合并审理并于2022年2月24日公开开庭进行审理。原告委托诉讼代理人***，被告委托诉讼代理人***、王**均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告和星公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付理赔款5万元及利息（以应付款项为本金，从起诉之日起按照全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计至实际清偿之日止）；2.判令诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年5月21日，原告向被告购买雇主责任保险并签订《雇主责任保险单A》《雇主责任险附加险条款》，约定被告承担原告公司100名不记名员工在受雇过程中因工作造成人身损害的保险责任，保险期间为2019年5月24日至2020年5月23日，保险项目包含死亡、伤残及医疗费用，其中伤残等级赔偿标准参照附加险中第五条第二项伤残等级赔偿表条款A。2019年12月5日，原告内包项目的员工xxx在工作时间内在工地作业时发生意外，导致双更骨骨折并于东莞市常平医院治疗。此前，被告已依据保险合同约定对原告主张的xxx住院医疗费进行理赔，但伤残赔偿部分由于当时xxx未痊愈未进行伤残鉴定，因此一直未能处理。2020年12月9日，经广东华南司法鉴定所鉴定，xxx达九级伤残，并继续向原告索赔。2021年3月10日，原告与xxx签订《工伤赔偿协议书》，确认原告需向xxx赔偿包括一次性伤残赔偿金在内的费用8万元，原告于2021年3月23日支付完毕。原告据此向被告提出理赔申请，要求被告支付理赔款5万元，但被告于2021年8月31日发出《拒赔通知书》，表示拒赔且理由明显不合理。 被告**保险顺德支公司辩称，应依法驳回原告全部诉讼请求。首先，xxx是原告承包商聘用人员，不属于被告保险责任范围，并有权要求原告退回已赔偿的12831.17元。原告与xxx于2021年3月10日签订的《工伤赔偿协议》载明“原告于2018年承建《常平维龙中欧跨境产业项目》，随后将工程承包给xxx，xxx系xxx请的工仔”。根据《雇主责任保险条款（A型）》第五条的约定，原告对于xxx的责任属于被告免责范围，被告不负责赔偿。其次，原告提供的司法鉴定意见书系xxx单方委托，且鉴定前并未告知被告，被告对鉴定结论不予认可。根据《雇主责任保险条款（A型）》第二十四条的约定，原告未能提供劳动能力鉴定委员会出具的伤残鉴定报告，且原告单方委托伤残等级司法鉴定并未提前通知被告。最后，原告与xxx于2021年3月10日签订的《工伤赔偿协议》未提前告知被告，未经被告书面同意，被告不受该协议的约束。根据《雇主责任保险条款（A型）》第二十二条约定，原告并未将xxx申请劳动仲裁等等情况告知被告，被告不受《工伤赔偿协议》的约束。最后，原告提交的2020年8月13日签订的《赔款确认书》承诺不会就xxx事故向被告追加或提出新的索赔，该日的《赔偿协议》显示原告与xxx的赔偿事宜已结束，原告再次提出新的索赔违反诚实信用原则。 **保险顺德支公司向本院提出反诉请求：1.判令和星公司退回保险理赔款12831.17元及利息（暂从2020年8月13日起计至起诉之日）；2.判令反诉费用由和星公司负担。事实和理由：2019年5月21日，和星公司在**保险顺德支公司投保雇主责任保险，雇员人数100，保险期限自2019年5月24日起至2020年5月23日止，并约定按100名员工不记名承担保险责任。2019年12月13日，和星公司报案称2019年12月5日xxx受伤，后续提交其与xxx2020年8月10日签订的《赔偿协议》及其他理赔材料，**保险顺德支公司于2020年8月13日支付保险赔款12831.17元。和星公司就xxx事故再次索赔，但《工伤赔偿协议》载明xxx系xxx请的工仔，证明xxx系和星公司承包商所聘用的员工，根据保险条款的约定，属于责任免除范围。和星公司提交的2020年8月10日《赔偿协议》隐瞒了xxx系xxx所聘用的员工这一事实，骗取获得保险赔款12831.17元，依据《中华人民共和国保险法》第二十七条第三、四款的规定，遂提起反诉。 和星公司针对反诉辩称，其没有隐瞒或者骗取保险理赔款，xxx确实是其员工，赔偿协议关于xxx是xxx聘请工人的表述，不等同于xxx是原告的承包商，xxx也是原告的员工，该表述是内部责任的明确。保险公司要求退还已经支付理赔款没有依据。 双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年5月21日，和星公司在**保险顺德支公司投保雇主责任保险。《雇主责任保险单》载明：雇员工作地域范围为佛山市顺德区xxx；雇员人员共100人；死亡、伤残赔偿限额为每人赔偿限额50万元，医疗费赔偿限额为每人6万元，保单扩展附加二十四小时人身意外伤害扩展条款C款、附件伤残等级赔偿表条款A，附加条款详见附件。保险条款第五条约定，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：除有特别规定外，被保险人对其承包商所聘用员工的责任；第二十五条约定，死亡、永久丧失全部/部分工作能力，按保险单所附伤残额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。保险人在扣除每次事故免赔额后进行赔偿，但对于人身伤亡的赔偿不扣除每次事故免赔额。伤残等级赔偿表条款A明确，雇主责任保险条款的伤残赔偿额度表变更为，九级伤残等级的赔偿比例为10%。 2020年8月10日，原告与xxx签订《赔偿协议》，载明：2019年12月5日，xxx因安装灯盘线管，突然从两米人字梯掉下来导致双脚后跟触地后疼痛受伤，伤后送东莞市常平医院治疗，双方确认本次事故系工伤，造成的损失为14144.97元，由雇主承担赔偿义务。经双方协商，雇主已履行赔偿义务。 8月13日，被告向原告支付理赔款12831.17元。原告出具《赔款确认书》，载明：被告同意雇主责任保险单A项下因2019年12月5日关于xxx事故损失赔款12831.17元。以上金额为本次事故的全部及最终赔款金额，原告同意接受以上赔款金额，并承诺不会就本次事故向被告追加或提出新的索赔。原告在赔款确认书上签章确认。 12月9日，广东华南司法鉴定所出具鉴定意见书，认定xxx的伤残等级评定为九级伤残。 2021年1月14日，东莞市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，载明：2020年12月7日受理xxx的工伤认定申请。和星公司于2019年10月雇用xxx从事常平维龙中欧跨境贸易产业项目水电工程安装工作，xxx于2019年11月5日11时30分许，在工地一号***站在人字梯上安装电线时，从人字梯上摔落至楼面，摔伤其双脚，经诊断为双跟骨闭合粉碎骨折，xxx在本事故中所受到的伤害符合“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”情形，xxx受到的事故伤害，符合《广东省工伤保险条例》第九条第一项之规定，属于工伤认定范围，认定为工伤。 3月10日，和星公司与xxx签订《工伤赔偿协议书》，载明：原告于2018年承建《常平维龙中欧跨境产业项目》，随后将工程承包给xxx，xxx系xxx请的工仔。2019年12月5日，xxx在工地发生意外，导致双跟骨骨折，随后于东莞市常平医院接受住院治疗，现已痊愈。双方协商一致，目前的鉴定结构为九级伤残，双方同意和星公司按8万元给予xxx一次性赔偿，该赔偿金额包含但不限于以下费用：医疗费及后续治疗费、误工费、一次性伤残给付、其他工资、社保福利待遇等。和星公司于2021年3月15日前支付首笔赔偿金5万元，4月15日前支付尾款3万元。3月15日、3月23日，原告向xxx分别支付5万元、3万元。 8月31日，被告出具拒赔通知书，载明：关于2019年12月5日xxx的工伤事故，已接到请求赔偿索赔伤残的资料。1.赔偿协议中载明“xxx是xxx的工仔”，xxx是原告的承包商xxx所聘用的员工，根据保单条款第五条（六）规定，被告不负责赔偿；2.申请了工伤认定，但评残机构并非劳动能力鉴定委员会，单方委托司法鉴定不予认可；3.仲裁、调解协议并未知会被告，根据保单条款第二十二条、第二十三条的规定，被告不应受其私下达成的调解协议约束。综上，被告决定拒赔处理，并退回原告递交的相关材料。 另查明，原被告工作人员就xxx工伤仲裁、伤残鉴定、赔偿协议签订等事项通过微信方式进行沟通。 本院认为，本案为责任保险合同纠纷。原告向被告投保了100人不记名的雇主责任保险，双方对保险合同的效力不持异议，本院予以确认。原告就xxx构成工伤向被告提出理赔申请，被告以xxx系原告承包商xxx所聘用的员工、原告曾承诺不再追加或提出新的索赔及未履行通知义务等为由拒绝理赔。 首先，关于xxx是否为原告员工的问题，东莞市人力资源与社会保障局作出工伤认定决定书，认定原告系xxx的用人单位，xxx受到的事故伤害属于工伤，被告并未提交充分证据推翻上述决定，故本院予以确认。 其次，关于2020年8月13日的赔款确认书，因原告于2020年8月向被告提出初次索赔时，xxx尚未向劳动部门申请工伤及伤残等级鉴定，故原告并不能确定xxx的伤害是否构成伤残及伤残的程度，且从《赔款确认书》的形式上看，该确认书属被告提供的格式文本，原告仅填写保单号、员工名称及赔款金额、收款账户等基本信息，其余内容包括“以上金额为本次事故的全部及最终赔款金额”均已事先打印，即被告提供的该格式条款免除了其可能产生的保险赔偿责任，属于《中华人民共和国合同法》第四十条规定的免除其责任、排除对方主要权利的情形，故该格式条款应属无效。被告以原告已签订《赔款确认书》为由辩称其不应承担理赔责任理据不足，本院不予支持。 最后，从微信聊天记录可知，原被告工作人员曾就xxx工伤仲裁、伤残鉴定、赔偿协议签订及理赔申请等事项保持沟通，被告现以原告单方委托司法鉴定、未尽通知义务等为由拒绝承担理赔责任亦缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 因此，根据保险单约定，伤残赔偿每人限额为50万元，其中九级伤残的赔付比例为10%，且原告已向xxx进行了赔付，故原告主张被告向其赔偿xxx的伤残赔偿金共计5万元的请求，符合合同约定，本院予以支持。被告以原告隐瞒xxx系xxx的员工为由反诉主张退回理赔款12831.17元理据不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下： 一、被告**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告广东和星建设工程有限公司支付理赔款5万元及逾期利息（计算方式：以5万元为本金，从2021年12月28日起按照全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计至实际清偿之日止）； 二、驳回被告**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司的全部反诉请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取为525元，反诉案件受理费减半收取为60.39元，均由被告**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。 审判员　潘　敏 二〇二二年三月十八日 书记员　李梓晴