中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司、某某保险纠纷二审民事判决书

河南省平顶山市中级人民法院

民事判决书

(2018）豫04民终2378号

上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地湖南省长沙市。

主要负责人：***，总经理。

委托诉讼代理人：*若男，湖南崇民律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：*金国，男，汉族，住平顶山市卫东区。

委托诉讼代理人：***，河南九泰律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：河南新东华建设工程有限公司，住所地平顶山市。

法定代表人：***，总经理。

委托诉讼代理人：***，男，该公司员工。

被上诉人（原审被告）：***，男，汉族，住河南省叶县。

上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人***、河南新东华建设工程有限公司（以下简称新东华公司）、***保险纠纷一案，不服河南省平顶山市湛河区人民法院（2018）豫0411民初67号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人*若男，被上诉人*金国的委托诉讼代理人***，被上诉人新东华公司的委托诉讼代理人***，被上诉人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

人寿保险公司上诉请求：请求撤销河南省平顶山市湛河区人民法院（2018）豫0411民初67号民事判决，依法改判或发回重审。事实和理由：1.本案是人身保险合同法律关系，应按照双方签订的保险合同约定计算保险金。2.依据双方的保险合同约定，人寿保险公司理赔数额为：因意外伤害依据《国寿绿舟意外伤害（2013版）保险利益条款》应按伤残比例获赔2万元（两份保险合同）；依据《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》，因意外伤害住院按50元/天的住院补偿可获赔9000元（两份保险合同）；医药费已由***垫付，人寿保险公司不再赔偿。3.***通过网络购买方式购买保险，依据保险法相关的司法解释，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，可以认定其履行了提示和明确说明义务。因此，人寿保险公司已尽说明义务。双方是保险合同法律关系，人寿保险公司不是侵权人，不应适用人身损害赔偿的方式计算保险金额。

*金国辩称，人寿保险公司未就免责条款向被保险人作出明确说明，该免责条款无效。一审判决按照***遭受的损失按人身损害赔偿标准计算符合法律规定。

新东华公司辩称，一审判决认定事实清楚，请求驳回上诉，维持原判。

***辩称，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。

*金国向一审法院起诉请求：1.判令新东华公司、***、人寿保险公司赔偿郑金国误工费、护理费、交通费及二次治疗费用等共计203934.72元；2.诉讼费用由新东华公司、***、人寿保险公司负担。

一审法院认定事实：新东华公司将承揽平顶山市恒辉实业集团有限公司新装变压器安装工程转包给***，***雇佣郑金国、**等人为其施工。雇佣期间工资按月发放，每月最低工资3000元，加班费为100元/天。2016年5月1日，***等被派往叶县邵奉店村从事架设高压电缆工作。当日上午10点多，***在线杆处操作时，高处导线突然脱落，致使***右胳膊粉碎性骨折，后被送往平顶山市第二人民医院住院治疗，入院诊断为：右肱骨远端粉碎性骨折并骨质疏松。2016年5月4日，*金国进行切开复位内固定术，于2016年8月9日出院，住院天数共计97天。住院期间，***垫付生活费、医疗费共计22446.33元。经一审法院委托鉴定，2017年9月28日，平顶山和平法医临床司法鉴定作出平和平司鉴所【2017】临鉴字第266号鉴定意见书：*金国伤残程度为十级。

2016年4月27日，***通过人寿保险公司销售人员***，通过网络为***在人寿保险公司购买700度10+1综合意外保障计划一保险两份，并由***将贴心宝救援服务卡激活后及保险凭证送给***，但相关保险条款并未一并交付。保单号分别为：1144430024580972、1144430024580930。保险金额均为119000元。保险期间为：2016年4月27日0时起至2017年4月6日24时止。本案事故发生在保险期间。所投保险为：1.《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》；保险责任：意外伤害/伤残保险金额；保险金额100000元；2.《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》；保险责任：意外伤害医疗保险金额：10000元；3.《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》；保险责任：意外伤害住院津贴保险金额：9000元（标准50元/天，最高赔付180天）。***父亲**，1955年5月20日出生；母亲***，1955年7月13日出生；二人育有儿子***、女儿***。***长女***，2009年4月9日出生；次女***，2013年4月18日出生。**、***、***、***均系平顶山市卫东区东工人镇居民。2017年8月3日，河南新东华电力工程有限公司变更为河南新东华建设工程有限公司。

一审法院认为，本案属提供劳务者受害责任、意外伤害保险合同纠纷。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害的，雇主应承担赔偿责任；雇员在雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应与雇主承担连带赔偿责任”。本案中，***雇佣郑金国到从事架设高压电缆工作，*金国在提供劳务过程中受伤，应由接受劳务者承担赔偿责任。新东华公司将本案工程交给不具备相应资质的***予以具体施工，以致发生本案事故，新东华公司应对***对***在本案事故中的损失承担连带赔偿责任。

***在雇佣郑金国期间为其在人寿保险公司投保意外伤害保险，***与人寿保险公司之间存在保险合同关系。保险合同当事人应当严格按照合同约定履行自己义务。***在保险期内因意外受伤致残，符合保险合同约定的理赔条件，人寿保险公司应当严格按照合同约定予以赔付。人寿保险公司抗辩称理赔数额应依据《国寿绿舟意外伤害（2013版）保险利益条款》（两份保险合同）、《人身保险伤残评定标准》（行业标准）规定的伤残等级予以赔付，但人寿保险公司未有证据证明其向*金国提供了上述条款，并尽到了明确说明义务，故人寿财险公司抗辩理由不予采信。

关于*金国的损失，核定为：1.护理费：*金国住院天数为97天，按照河南省居民服务业和其他服务业33857元/年的标准，护理费为：33857元/年÷365天×97天=8997.61元；2.误工费：根据*金国的住院天数及伤残情况，***自认其每月工资3000元，加班100元/天，但未向一审法院提供加班的证据，按30天/月计算，*金国每天工资为100元，误工天数酌定为180天，100元/天×180天=18000元；3.营养费：10元/天×97天=970元；4.住院伙食补助费50元/天×97天=4850元；5.交通费：根据*金国的住院时间及距离住处的情况，***主张交通费970元并无不当，予以支持；6.伤残赔偿金：参照2017年河南省城镇居民人均消费性支出18088元/年，父亲**、母亲***抚养费12年×18088元/年×20%÷2人×2人=43411.2元；女儿***抚养费10年×18088元/年×20%÷2人=18088元；女儿***抚养费14年×18088元/年×20%÷2人=25323元；***残疾赔偿金：27233元／年×10%×20年=43572.8元，共计130395元。以上各项损失共计164182.61元，未超出保险限额，应由人寿保险公司在保险限额内予以赔付。精神损害抚慰金，考虑到郑金国的伤残情况，酌定为5000元，因郑金国与人寿保险公司系保险合同纠纷，根据保险合同约定，精神损害抚慰金不属于保险合同赔付范围，该费用应由***、新东华公司连带赔偿。二次手术费待实际发生后，***可另行主张。关于***主张的医疗费22466.33元，已由***垫付，不予支持，***的垫付款可另行向人寿保险公司主张。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十五条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第二百五十三条规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司在本判决生效之日起十日内支付郑金国经济损失164,182.61元；二、***于本判决生效之日起十日内赔偿*金国精神损害抚慰金5,000元；三、河南新东华建设工程有限公司对***承担的上述损失承担连带赔偿责任；四、驳回原告郑金国的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,359元，由河南新东华电力工程有限公司、***、中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司共同承担。

二审中，双方当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认为，二审查明事实与一审认定的事实相一致。

本院认为，本案系保险纠纷。综合双方当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点为：本案保险金数额应如何确定。对此，本院具体评析如下：

上诉人人寿保险公司与被上诉人***之间签订的保险合同为有效合同，当事人应按合同约定全面履行义务。本案所涉保险合同系人寿保险公司提供的格式合同，该合同利益条款中第四条“保险责任”部分第二条约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，此与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿范围及赔偿数额相比，更有利于保险公司一方，不利于投保人，此内容实际减轻了提供格式条款的保险人的赔付责任，属于免责条款。

依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。据此，人寿保险公司在订立本案所涉保险合同时对上述条款负有提示或明确说明义务。依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，人寿保险公司对其已履行提示或明确说明义务负有举证责任。从本案人寿保险公司相关主张及提供的证据来看，均不能认定其已履行义务提示或明确说明义务，该条款不产生效力。因此，应依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关规定计算郑金国的损失，确定人寿保险公司应给付的保险金。但一审判决认定*金国的被扶养人生活费有误，本院予以纠正。*金国为十级伤残，伤残等级系数应为10%，因此郑金国的父亲**、母亲***扶养费12年×18088元/年×10%÷2人×2人=21705.6元；女儿***抚养费10年×18088元/年×10%÷2人=9044元；女儿***抚养费14年×18088元/年×10%÷2人=12661.5元，合计43411.1元。二审中，***亦向本院提交书面申请，自愿放弃该部分多计算的损失数额。除此外，一审判决认定的其他费用并无不当，本院予以确认。

综上所述，人寿保险公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、维持河南省平顶山市湛河区人民法院（2018）豫0411民初67号民事判决第二项，即“***于本判决生效之日起十日内赔偿郑金国精神损害抚慰金5000元”；

二、维持河南省平顶山市湛河区人民法院（2018）豫0411民初67号民事判决第三项，即“河南新东华建设工程有限公司对***承担的上述损失承担连带赔偿责任”；

三、撤销河南省平顶山市湛河区人民法院（2018）豫0411民初67号民事判决第四项，即“驳回原告郑金国的其他诉讼请求”；

四、变更河南省平顶山市湛河区人民法院（2018）豫0411民初67号民事判决第一项为“中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司在本判决生效之日起十日内赔付郑金国损失120771.51元”；

五、驳回郑金国的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费4,359元，由河南新东华电力工程有限公司、***、中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司共同负担3204元，***负担1155元。二审案件受理费3584元，由中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担2636元，***负担948元。

本判决为终审判决。

审判长***

审判员彭莉

审判员***

二〇一八年八月二十八日

法官助理杨磊

书记员***