中国人寿财产保险股份有限公司马鞍山市中心支公司、马鞍山启航船艇制造有限公司保险纠纷民事二审民事判决书

安徽省马鞍山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）皖05民终1981号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司马鞍山市中心支公司，住所地安徽省马鞍山市雨山区商业步行街2号楼C段。 负责人：洪理，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：**，男，该支公司员工。 委托诉讼代理人：***，女，该支公司员工。 被上诉人（原审原告）：马鞍山启航船艇制造有限公司，住所地安徽省马鞍山市当涂经济开发区金柱南路12号（三立建筑工程公司内）。 法定代表人：**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，安徽民主律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨娟，安徽民主律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司马鞍山市中心支公司（以下简称人寿财保公司）因与被上诉人马鞍山启航船艇制造有限公司（以下简称启航公司）保险合同纠纷一案，不服马鞍山市雨山区人民法院（2022）皖0504民初1242号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年9月8日立案后，依法组成合议庭，进行了书面审理。本案现已审理终结。 人寿财保公司上诉请求：1.撤销一审判决人寿财保公司支付启航公司伤残保险金177000元，改判人寿财保公司在伤亡责任限额内向启航公司支付伤残保险金30000元；一、二审诉讼费用由启航公司负担。事实与理由如下：一审判决将雇主责任险等同于工伤保险，进而无视保险合同的约定直接按工伤保险的规定确定保险责任，系适用法律错误。1.一审判决对雇主责任保险的保险责任范围认定有误。根据雇主责任保险第六项项目和第七项附加险约定，本保单保险责任范围仅限伤亡责任、医疗费用责任、附加误工补助赔偿三项。一审判决将护理费、停工留薪期工资福利待遇、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等在内的工伤赔偿项目均认定在伤亡责任限额内，缺乏事实和法律依据。2.一审判决认定的残疾保险金错误，应按合同约定的方式和赔偿比例表计算，案涉保险条款第二十八条第二项A款及附录约定的八级伤残赔偿比例为10%，即人寿财保公司应赔付的伤残保险金为300000×10%=30000元。3.赔偿比例条款即附表属于合同约定，并非格式条款，亦非免责条款。本案伤残保险金的计算方式是人寿财保公司与启航公司协商一致后以“特别约定”的形式在投保单中载明，故该条款并非不可协商的格式条款，应当发生法律效力。况且，启航公司已在投保单中“特别约定”一栏加盖了印章，即使启航公司未及时阅读条款内容，也是其自己责任，与人寿财保公司无关。4.即便认定残疾保险金条款为格式条款，那么人寿财保公司对赔偿比例表已经用黑体标示，也尽到了提示和明确说明义务。 启航公司辩称，1.责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险，启航公司就其雇员***因工受伤依法应承担的工伤保险责任，属于雇主责任险的保险责任范围，包括启航公司向***支付的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等工伤保险待遇。一审认定雇主责任险伤亡责任限额项下负责赔偿上述项目符合法律规定。2.人寿财保公司提交的雇主责任保险条款，是其为了重复使用而预先设定，并在订立合同时未与启航公司协商的条款，显然属于格式条款。该条款第28条为免除或者减轻保险人责任的条款，应当认定为免责条款。对于该条款，人寿财保公司作为保险人，未在任何保险凭证上就该免责条款作出足以引起启航公司注意的任何明显标志，故该条款对启航公司不发生效力。人寿财保公司主张依据该条款减少赔付保险金无事实和法律依据。3.关于附录二伤残赔偿比例表。人寿财保公司要求在本案中据以免责的条款为保险条款第28条，而伤残赔偿比例表仅为附录，是对第28条的补充。该比例表与不具有免责属性的附录1，均是以表格形式呈现，足见人寿财保公司主观上并非是以表格形式就免责条款向启航公司做出提示，而只是为了便于表述，并不具有引起他人注意的特点。另外需要说明的是，该比例表标题部分虽然为黑体字，但纵观整个保险条款，每一处的标题部分均为黑体字，该比例表与其他标题部分并无区别，不会引起启航公司的特别注意。4.人寿财保公司提交的投保单、投保告知书，是其事先准备的打印件，不含免责条款的具体内容，虽有启航公司**，但并无公司法定代表人和经办人的签字，不能证明启航公司投保时，人寿财保公司已就免责条款的概念、内容和法律后果尽到了明确说明义务，故免责条款对启航公司不产生效力。综上，人寿财保公司的上诉理由无法成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。 启航公司向一审法院提出诉讼请求：1.人寿财保公司在雇主责任险限额范围内赔偿启航公司医疗费用保险金30000元、伤残保险金177000元，共计207000元。2.本案诉讼费用由人寿财保公司承担。 一审法院认定事实：2020年3月16日，启航公司作为被保险人在人寿财保公司处投保了雇主责任险，附加误工补助赔偿保险条款。保单特别约定：1.本保单每人伤亡责任限额为30万元，每人医疗费用责任限额为3万元。2.每次事故每人医疗费用绝对免赔额200元或免赔率20%，两者以高者为准。3.本保险合同发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于保险事故发生之日起48小时内拨打4008695519报案，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失等程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任。（特别约定条款没有用加粗、黑体字显示）……。保险期限自2020年3月17日0时起至2021年3月16日24时止。被保险人的工作人员为包括***等11名雇员。 雇主责任保险（A）条款第二十二条（二）约定，知道保险事故发生后，被保险人应该及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程序等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；……第二十八条：在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残，死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（二）伤残：A依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿（该条款没有用加粗、加黑字体显示）；……。第三十七条附录2：附了伤亡赔偿比例表（为黑字体显示）（表内容没有用加粗、黑字体显示）。B、经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天的（不包括五天），在超过5天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。如经过保险人认可的鉴定机构确定为伤残的，保险人按A款确定的赔偿金扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿（该条款也未用加粗、黑体字显示）。 2020年12月13日，***在启航公司工作过程中不慎受伤后被送往医院治疗，启航公司支付医疗费48116.75元。2021年7月27日，马鞍山市人力资源和社会保障局认定***本次受伤为工伤。2021年9月26日，马鞍山市劳动能力鉴定委员会评定***构成捌级伤残。2021年11月18日，***以启航公司为被申请人向当涂县劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，后双方达成调解协议，启航公司除已支付的医疗费外，另需赔偿***一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等共计177000元。2021年12月22日，启航公司按照调解书付款177000元。 一审法院认为，启航公司与人寿财保公司签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，合法有效，合同双方应按照合同约定履行义务。本案中人寿财保公司提交的保险条款第22条（二）及投保单特别约定条款第3条约定：被保险人在事故发生时履行及时通知义务，若未履行导致事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分不承担赔偿责任。1.本案中启航公司虽未提交确凿证据证明事故发生后及时通知了保险公司，但其提交的工伤认定书及出院记录、诊断证明书能相互印证***在工地施工过程中受伤的事实，且保险公司未能提供其他反驳证据材料证明***不是在工地施工过程中受伤。故***在工地因意外受伤的事实证据充分，并不存在保险公司所称的本案保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的情形。2.案涉雇主责任险保险合同系格式条款，人寿财保公司应在投保时就保险单的相应免责条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款应履行提示及明确告知义务。本案中，人寿财保公司提交的雇主责任保险条款中关于医疗费绝对免赔额及误工扣除5天的费用及伤残按比例赔付均属于免责条款，需举证证明在订立合同时其已在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，未作提示的或者明确说明的，相应条款不产生效力。3.***作为启航公司的雇员，在工作期间受工伤发生保险事故。经当涂县劳动人事争议仲裁委员会调解，启航公司同意除已支付***医疗费、护理费等外，再行给付***护理费、停工留薪期工资福利待遇、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等合计177000元并已际支付，且上述费用没有超出案涉保险合同赔偿责任限额，故依据保险合同的约定，人寿财保公司应依法在保险限额内向启航公司予以赔偿。据此，判决：中国人寿财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付马鞍山启航船艇制造有限公司医疗保险金30000元、伤残保险金177000元，合计207000元。案件诉讼费用减半收取2203元，由人寿财保公司负担。 二审中，双方当事人均未提交新证据，对相对方一审提交证据亦无新的质证意见。 二审查明事实与一审一致。 本院认为，本案的争议焦点为：1.案涉雇主责任保险中伤亡责任赔偿的项目范围应如何认定；2.雇主责任保险条款中关于伤残保险金按比例赔付的约定是否属于格式条款，人寿财保公司是否已履行提示和说明义务。 首先，关于伤亡责任赔偿项目范围问题。案涉《雇主责任险A条款》第二十八条规定：在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。人寿财保公司提供的保险条款中并未解释“伤亡责任”中包含哪些被保险人依法应承担经济赔偿项目，现其上诉认为保险约定的“伤亡责任”不包含启航公司依法支付的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等法定工伤赔偿项目，并无合同依据及事实依据，本院不予支持。该保险“伤亡责任”范围应被理解为包含被保险人依法应承担的所有与伤残有关的经济赔偿项目。 其次，《雇主责任险保险单》以及《雇主责任保险（A）投保单》均显示，每人伤亡责任限额叁拾万元整，每人医疗费用责任限额叁万元整，而投保单与保险单中均未注明发生保险事故后，保险人将按比例赔付的内容。上述投保单与保险单足以使绝大多数投保人产生若发生被保险人雇员伤残事故，保险人就将在每人伤亡责任限额30万元和每人医疗费用责任限额3万元内，获得被保险人的各项实际损失的赔偿之理解。伤亡赔偿具体比例表是在人寿财保公司提供的保险条款后附录中载明，并不包含在保险条款中，而是一张单独的表格。该比例表大幅度降低了保险人的赔付数额，根据比例表的约定获得赔偿显然与投保人的预期相差甚巨，显然超出了一般人的认知范围。 最后，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《雇主责任保险条款（A）条款》属格式合同文本，该条款附录之伤亡赔偿比例表属于格式条款中的免除保险人责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，《雇主责任险保险单》以及《雇主责任保险（A）投保单》中并没有约定存在比例赔付的保险公司免责内容，亦没有就免责条款作出“足以引起投保人注意的提示”，仅有启航公司在投保人声明处**确认，并不能当然证明人寿财保公司对投保单上没有列明的免责条款已经进行了明确的提示及充分的说明，故本院认为本案现有证据不足以证明人寿财保公司已经履行提示说明义务，该比例赔付约定对投保人不产生效力。 综上所述，人寿财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4405元，由中国人寿财产保险股份有限公司马鞍山市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　　徐　婕 审 判 员　　*** 审 判 员　　唐　斌 二〇二二年九月二十一日 法官助理　　孙　怡 书 记 员　　*** 附：本案适用的法律条款 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。