某某、工银安盛人寿保险有限公司等意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

陕西省白河县人民法院

民 事 判 决 书

(2021)陕0929民初1847号

原告：***，男，汉族，1958年9月13日出生，住陕西省安康市白河县卡子镇。

委托诉讼代理人：黄朝政，男，汉族，1986年3月4日出生，住陕西省白河县，系原告***之子。

委托诉讼代理人：姜明康，陕西秦鑫律师事务所律师。

被告：工银安盛人寿保险有限公司，统一社会信用代码：91310000607406373J，住所地：中国（上海）自由贸易试验区陆家嘴环路166号5层E单元、18层和19层。

法定代表人：马健，该公司董事长。

委托诉讼代理人：刘宝静，该公司陕西分公司员工。

委托诉讼代理人：苏楠，该公司陕西分公司员工。

第三人：安康双翼建设工程有限公司，统一社会信用代码：91610133311170146E，住所地：陕西省安康市白河县城关镇狮子山滨河路香城苑F座6单元5楼。

法定代表人：焦建学，该公司董事长。

委托诉讼代理人：焦建琴，该公司员工。

委托诉讼代理人：张超，该公司员工。

原告***与被告工银安盛人寿保险有限公司（以下简称“工银人保公司”）、第三人安康双翼建设工程有限公司（以下简称“安康双翼公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年11月9日受理后，依法适用简易程序于同年11月25日公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人黄朝政、姜明康，被告工银人保公司委托诉讼代理人刘宝静、苏楠，第三人安康双翼公司委托诉讼代理人焦建琴到庭参加了诉讼。被告工银人保公司法定代表人马健、第三人安康双翼公司法定代表人焦建学未到庭参加诉讼。本院在审理过程中，发现本案不宜适用简易程序审理，于2022年2月8日裁定将本案转为普通程序组成合议庭审理，并于同年3月1日公开开庭进行了审理。上列诉讼参加人除原告***、被告工银人保公司法定代表人马健、第三人安康双翼公司法定代表人焦建学及委托诉讼代理人焦建琴外，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：一、判决被告赔偿原告***医疗费保险理赔金21180（含当庭增加医疗费404元）、残疾理赔金80000元，合计101180元；二、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系安康双翼建设工程有限公司承建卡子镇旧宅基地复垦项目的农民工，2019年4月8日，原告在该工程中摔伤，公司项目部人员将原告送至医院治疗，诊断为腰椎等多处骨折。原告两次住院治疗花费医疗费34472元。双翼公司在被告保险公司购买了团体意外险，保险期限自2018年12月14日至2019年11月24日，医疗费保险限额为4万元，死亡伤残保险限额为40万元。后来原告治疗完毕，与保险公司协商理赔，委托鉴定机构按照人身保险鉴定标准进行鉴定，鉴定为九级伤残，应赔偿残疾理赔金40万元×20%=8万元。原告按照要求提交了理赔资料，被告却以未提供安监部门的事故证明为由又将理赔资料退回，原告到安监部门请求开具事故证明，安监局（现应急管理局）工作人员告知发生事故时未向安监部门反映，无法出具相关证明。原告告知被告后，被告要求必须提供安监局的事故证明才能理赔。而双翼公司同时在另一保险公司也购买同样的保险，另一保险公司已经支付医疗保险费13696元和残疾理赔款80000元。原告认为，被告保险公司依法应当赔偿原告医疗费理赔款34472-13696元=20776元，应赔偿残疾理赔金80000元。被告要求提供安监部门的事故证明，原告确实无法提供，但被告不能以此为由拒赔。特提起诉讼，请依法判决。

被告工银人保公司辩称，1、延某系与被告工银人保公司签订代理合同的销售人员，不具备理赔受理资质，而第三人自案发至今未按照正常的理赔要求报案并申请理赔，仅仅与延某沟通，延某也未将此事向公司理赔部门上报，公司对第三人与延某的聊天记录及延某后续行为不认可，故本案原告的起诉超过法律规定的诉讼时效，应予驳回；2、原告诉状所诉与事实不符，原告提交的证据无法证明其与第三人建立了劳动关系，且无证据证明原告在被告承保的工地受伤，故原告并非保险合同约定的被保险人，应驳回原告的诉讼请求；3、事故发生后，原告未及时向被告工银人保公司报案，未向安监部门进行人员伤亡报备，亦无法提供相应的安监证明，致使本案所诉事故的真实性及事故是否发生在保险合同承保范围内均无法确认；4、第三人安康双翼公司在本案中提交的施工合同与投保时提交的合同不一致，且存在差异的工程名称及造价属影响被告工银人保公司是否承保及保费费率计算的核心，对理赔范围亦具有决定性影响。综上所述，原告的起诉缺乏事实与法律依据，请依法予以驳回。

第三人安康双翼公司称，1、原告诉称的事故发生经过及工程项目情况属实，原告系安康双翼公司工人，原告在施工过程中因摔伤被送至医院治疗，花费医疗费34472元，后被鉴定为九级伤残；安康双翼公司与原告按照要求提交了理赔资料，但被告以未提交安监部门的事故证明为由将理赔资料退回，安康双翼公司及原告到安监部门要求开具事故证明，安监局（现应急管理局）称因事故发生时未向安监部门反映，无法出具相关证明，导致理赔款至今未发放。2、安康双翼公司在被告公司投保了保险，被告公司应当依法赔偿80000元残疾赔偿金及相应医疗费。办理保险时，安康双翼公司联系中国人民健康保险股份有限公司安康分公司（以下简称“中国人民安康公司”）要求投保保险限额为1000000元的保险，中国人民安康公司只答应承保800000元意外伤害保险和80000元意外医疗保险，并将其中一部分分给本案被告保险公司承保。事故发生后，安康双翼公司已向保险公司报案，中国人民安康公司按照合同约定赔偿了80000元的伤残和相应医疗费，但本案被告保险公司拒不理赔，请法院依法判决。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证、质证。对原告提交的保险单、保险合同条款、白河县人民医院病历资料两套、原告申请的证人李某某及程某某出庭证言、网银转账凭证及发票，第三人安康双翼公司提交的转账凭证，各方当事人质证对真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。

对各方有争议的证据材料，本院作如下认证：

1、原告提交的其与第三人安康双翼公司签订的劳动合同、第三人安康双翼公司出具的情况说明及腾退工资发放表，拟证明原告与第三人安康双翼公司存在劳动关系。第三人安康双翼公司质证无异议，被告工银人保公司质证有异议。经审查，证人李某某及程某某出庭证言与第三人安康双翼公司出具的情况说明、腾退工资发放表及原告当庭陈述相互印证，能够证明原告在第三人安康双翼公司承建的白河县卡子镇宅基地腾退工地提供劳动，2019年4月8日原告在该工地工作时受伤的事实，本院予以采信。原告与安康双翼公司之间的劳动合同，经庭审查明该合同系双方于本案事发后补签，故对该劳动合同不予采信。

2、原告提交的白河县人民医院医疗费票据、司法鉴定意见书、中国人民安康公司的理赔审核单、保险给付凭证及查询结果，第三人安康双翼公司提交的中国人民安康公司的保险理赔凭证，拟证明原告受伤、治疗及中国人民安康公司理赔情况。原告及第三人安康双翼公司对对方提交的证据质证无异议；被告工银人保公司质证对真实性无异议，但对证明目的、关联性不予认可。经审查，原告提交的白河县人民医院医疗费票据系正规发票，并有病历资料佐证；司法鉴定意见书符合证据形式；中国人民安康公司的理赔审核单、保险给付凭证、查询结果、保险理赔凭证，能够印证原告在案涉工地干活时受伤，并经投保同样险种的中国人民安康公司保险理赔的事实，故对上述证据本院予以采信。

3、被告工银人保公司提交的团体保险投保单和第三人安康双翼公司投保时向其提交的建设工程施工合同，拟证明第三人投保时向其提交的建设工程施工合同与本案诉讼中第三人提交的建设工程施工合同不一致，影响投保事宜的核心因素即工程名称及造价存在差异。原告和第三人安康双翼公司质证对该组证据的真实性均无异议。经审查，两份合同编号一致，仅是对工程名称进行了细化，第三人投保时提交的建设工程施工合同约定造价低于诉讼中其向本院提交的建设工程施工合同，并未加重被告的保险责任，故本院对该组证据予以采信。

4、原告提交的第三人安康双翼公司工作人员与被告工银人保公司工作人员延某及中国人民安康公司工作人员的微信聊天记录，第三人安康双翼公司提交的其公司工作人员与被告工银人保公司工作人员延某及中国人民安康公司工作人员的微信聊天记录、快递运单详情，拟证明涉案事故发生后其公司已与被告公司工作人员延某沟通保险赔偿事宜，本案未超过诉讼时效。被告工银人保公司质证对延某的行为不予认可。经审查，快递运单详情与本案不具有关联性，不予采信；对微信聊天记录，因被告工银人保公司认可延某系其公司工作人员及延某系案涉保险的业务员，第三人与延某沟通处理本案原告受伤涉及的保险理赔事宜并无不当。被告称延某不具有保险理赔资质，系其公司内部管理问题，不影响本案保险责任的承担，故本院对被告该质证意见不予采纳，对微信聊天记录予以采信。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下：

2018年，安康双翼公司中标承建白河县卡子镇卡子村、桂花村等4个村旧宅基地腾退复垦项目，并与白河县卡子镇人民政府签订建设工程施工合同。

2018年12月12日，安康双翼公司就其承包的白河县卡子镇卡子村等4个村旧宅腾退复垦项目工程向工银人保公司投保“工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险和“工银安盛人寿附加建筑工程团体意外伤害医疗保险”，并缴纳保费10000元。保险合同约定，安康双翼公司投保的意外伤害保险金保额为400000元，意外伤害医疗保险金保额为40000元，合同生效日为2018年12月14日24时，合同终止日为2019年11月24日24时。另保险合同特别约定：“4、出险理赔时须提供出险当月被保险人的工资单和被保险人与投保单位签订的劳动合同”，“6、意外伤身故或伤残出险理赔时须提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”。

2019年4月，原告到安康双翼公司承包的上述工程中从事旧房拆除工作。同年4月8日，原告在桂花村六组旧宅基地腾退工地工作时，从高处坠落受伤，同日被送往白河县人民医院住院治疗，经诊断：腰2椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄，损伤原因：从一平面至另一平面的跌落，并于2019年4月10日行腰2椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄切开复位内固定术。原告本次住院13天，于2019年4月21日出院，支付住院费27289.43元及门诊费404元。2020年4月5日，原告再次入白河县人民医院住院治疗8天，于同年4月6日行腰2椎体骨折内固定物取出术，于2020年4月13日出院；出院诊断：腰2椎体骨折内固定物取出术后。住院期间，原告支付住院费6778.56元。2020年9月25日，原告经陕西安康秦巴司法鉴定所鉴定，伤残程度评定为九级。

2020年12月1日，安康双翼公司工作人员与工银人保公司工作人员延某通过微信沟通原告受伤后理赔事宜。后被告以原告未提交安监部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关证明材料为由拒绝理赔。

另查明，第三人安康双翼公司还就案涉工程向中国人民安康公司购买有附加建筑工程意外医疗团体医疗保险和建筑工程团体意外伤害保险。案涉事故发生后，中国人民安康公司支付了原告93696.04元理赔金。

本院认为，第三人安康双翼公司就案涉项目在被告工银人保公司投保建筑工程团体意外保险并缴纳保费，双方签订的保险合同系当事人之间的真实意思表示，内容合法，属有效合同。依法成立的保险合同受法律保护，合同当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

本案的争议焦点在于：1、原告是否是保险合同的被保险人；2、本案是否已超过诉讼时效。

关于焦点1，本院认为，建筑工程团体意外伤害保险是一种以团体方式投保的意外险，该保险的被保险人应包括投保工程中的全部施工人员，保险风险来自于施工，只要是在投保项目工作中受伤，其均应理赔。而根据庭审查明情况及证人证言、腾退工资发放表、当事人陈述等证据形成的证据锁链，可以认定原告在第三人安康双翼公司承包的工地中工作并受伤的事实，故对被告该抗辩意见，不予采纳。故原告是保险合同约定的被保险人，其在被告承保的工程范围内工作时受伤，是保险事故，属于保险责任范围，被告工银人保公司应当依据保险合同约定承担保险责任。

关于焦点2，本院认为，案涉保险合同第三章第九条保险金的申请载明：受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案中，原告于2019年4月8日受伤，即2019年4月8日保险事故发生，原告至迟应在2021年4月7日前主张权利。在此诉讼时效期间内的2020年12月1日，第三人安康双翼公司与被告工作人员延某沟通主张原告受伤理赔事宜，产生诉讼时效中断的法律效果。此后，原告于2021年11月9日以诉讼方式再次向被告主张保险理赔，并未超过法律规定的诉讼时效期间。且第三人投保的该险种系以受伤后果以及伤残等级为理赔依据的，而原告受伤后经过两次住院治疗，于2020年4月13日方才治疗完毕，于2020年9月8日进行伤残等级鉴定，此时才具备保险理赔的条件，故对于被告超过诉讼时效的抗辩意见不予采纳。被告认为其工作人员延某不具备保险理赔资质，且未将本次保险事故告知被告，系其公司内部管理问题，不能因此拒绝承担保险理赔责任。

对于被告提出的保险合同约定伤残出险理赔时须提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，原告未能提供也未按保险合同约定及时向被告公司报案，致使被告公司丧失了对事故真实性调查的最佳时间，被告公司不予理赔的抗辩意见，本院审查认为，双方在合同中约定申请理赔时应提交安全生产监督管理局出具的事故证明，此约定的目的是为了查明事故性质、原因、损失程度等,防止投保人、被保险人的道德风险。被告应否承担责任应当以发生的事故是否系合同约定的保险事故为依据,并非以被保险人是否提供相应的资料作为赔偿条件，故对被告该抗辩意见，本院不予采纳。

综上所述，在保险期间，原告作为被保险人受伤，被告工银人保公司应当按照保险合同约定在保险责任范围内对原告因本次事故产生的损失承担赔偿责任，向被保险人支付保险赔偿金。原告诉请的医疗费保险理赔金21180元、残疾理赔金80000元均在案涉保险合同限额范围内，被告工银人保公司应当赔偿。

据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十六条，《中华人民共和国民法典》第一百九十五条第一项之规定，判决如下：

被告工银安盛人寿保险有限公司于本判决生效之日起十五日内支付原告***意外伤害医疗保险金21180元、意外伤害保险金80000元，共计101180元。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2300元，由被告工银安盛人寿保险有限公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。

本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向本院申请强制执行，申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。

审 判 长　　杨　敏

审 判 员　　李　勇

审 判 员　　陈　梅

二〇二二年五月五日

法官助理　　郑明玉

书 记 员　　张忠茜