***与中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

江苏省常州市中级人民法院

民事判决书

（2014）常商终字第442号

上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司。住所地江苏省常州市广化街281号。

法定代表人**，该公司总经理。

委托代理人**、潘文雅，北京大成（常州）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）***。

委托代理人丁建忠，江苏中*律师事务所律师。

原审第三人常州民怡环卫服务有限公司，住所地江苏省常州市武进区鸣新中路76-3号。

法定代表人***，该公司总经理。

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司（以下简称太保常州分公司）因与被上诉人***、原审第三人常州民怡环卫服务有限公司（以下简称民怡公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服常州市钟楼区人民法院（2013）钟商初字第1210号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月22日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。

***一审诉称：我在第三人民怡公司处工作期间，民怡公司为我在太保常州分公司处投保了团体意外险。保险期限自2010年5月28日起至2011年5月27日止。2010年12月14日6时左右，我在武宜路轻工学院西门口工作过程中被***驾驶电动自行车撞伤，后被送往常州市武进中医院住院治疗。事后，我按照保险合同的约定向太保常州分公司理赔相应的保险理赔款，太保常州分公司却告知该款已经被民怡公司领取，但民怡公司拒不承认，也不将该款支付给我。为此，我诉至法院，请求判令：1、太保常州分公司支付保险理赔款共计96467.63元；2、本案诉讼费用由太保常州分公司承担。在庭审中，***撤回了对民怡公司的起诉，并将诉讼请求变更为：太保常州分公司支付保险理赔款7万元，其中意外医疗理赔款5万元，意外伤害理赔款2万元。经审查，***的上述诉讼行为符合法律规定，原审法院予以准许。

太保常州分公司一审辩称，1、根据保险条款之规定，意外伤害医疗保险合同为费用补偿型保险合同，医疗费用的理赔适用补偿原则。本案中***的医疗费由民怡公司及***支付。***不存在医疗费支出损失，我公司不应赔付。同时太保常州分公司已根据保险合同的约定扣除***支付部分及医保外费用，向民怡公司支付了保险金30756.8元，故医疗费的理赔已经结束。2、***之伤情达不到人身保险残疾程度与保险金给付比例表中的最低伤残等级，故我公司不予理赔。

原审法院经审理查明：***系民怡公司的雇员，从事环卫工作。2010年5月，民怡公司为公司员工（包括***）向保险人太保常州分公司投保了团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险两险种，每人的保险金额分别为20万元、5万元，受益人为公司员工，保险期间为2010年5月28日零时起至2011年5月27日二十四时止。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》（格式条款）第四条第（一）项约定：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。第五条约定：本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》后附给付表：人身保险残疾程度与保险金给付比例表，第七级的给付比例为10％。

2010年12月14日6时20分许，***在常州市武宜路轻工学院西门北侧约50米处从事雇佣工作中，与***驾驶电动自行车相撞受伤，***住院治疗。对该起事故，常州市武进区公安局交通巡逻警察大队于2011年1月25日作出道路交通事故证明，称该起交通事故基本事实无法查清，事故责任无法认定。2011年3月28日，***向常州市武进区人民法院提起诉讼，要求民怡公司赔偿医疗费等，该院认定***医疗费为76467.63元，民怡公司已支付***医疗费等49000元，***已支付***医疗费等13000元。2011年10月8日，***又向常州市武进区人民法院提起诉讼，要求民怡公司赔偿***后期医疗费522.5元等。常州市武进区人民法院委托常州市德安医院司法鉴定所对***的伤残程度等进行法医学评定。该鉴定所于2011年7月4日出具了司法鉴定意见书，结论为：***脑外伤所致精神障碍，构成七级伤残；颅骨缺损为十级伤残。

另查明，太保常州分公司已向民怡公司支付了保险金30756.8元。因太保常州分公司拒绝向***赔偿，故***诉至原审法院，要求判如所请。

原审法院经审理后认为：保险人太保常州分公司与投保人民怡公司签订的人身意外保险合同系双方真实意思表示，依法成立有效。投保人指定其员工***为人身保险的受益人，故***享有保险合同所约定的权益。本案争议的主要焦点在于附加意外伤害医疗保险中的医疗费适用原则问题。太保常州分公司认为，保险条款约定，意外伤害医疗保险合同为费用补偿型保险合同，医疗费用的理赔适用补偿原则。***的医疗费已由民怡公司及***支付，不存在医疗费支出损失，保险公司不应赔付。同时太保常州分公司根据保险合同的约定，扣除***支付部分及医保外费用，已向民怡公司支付了保险金30756.8元，故医疗费的理赔已经结束。***认为，人身保险不适用损失补偿原则，相应的医疗费可重复赔偿。该院认为，保险法第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。由此可见，在人身保险中，***从第三者处得到赔偿后，仍有权依据保险合同向保险人进行医疗费用索赔。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》第五条约定的医疗费用适用补偿原则，限制了受益人依法享有向投保人索赔的权利，免除了保险人承担义务的责任，故该格式条款无效，费用补偿原则不适用本案，太保常州分公司仍应依照保险合同的约定向***赔付医疗费用。***在这次事故中产生的医疗费为76990.13元，扣除100元后，按80％计算是61512.104元，超过了保险金限额5万元，则应按限额5万元计算，故太保常州分公司应向***支付医疗费用的理赔款5万元。太保常州分公司给付民怡公司保险款30756.8元，属于赔付对象错误，责任由其承担，不得以此对抗***。关于团体人身意外伤害保险中的伤残等级问题。太保常州分公司认为，***之伤情达不到人身保险残疾程度与保险金给付比例表中最低的伤残等级，保险公司不予理赔。***认为，根据保险法司法解释规定，***按照道路交通事故评定的伤残达到七级，可以参照合同中约定的七级予以赔付。该院认为，常州市德安医院司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定作出的***构成七级伤残等级合法有效，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相对应的七级赔付率赔付。即太保常州分公司应赔付***2万元（20万元X10％）保险金。因调解无效，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十条，《中华人民共和国保险法》第十九条、第三十一条第一款第（四）项、第三十九条第一款、第四十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第一百三十四条第一款之规定，作出如下判决：太保常州分公司于判决生效之日起十日内向***支付保险理赔款7万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2212元，由***负担662元，太保常州分公司负担1550元。

上诉人太保常州分公司不服原审判决，提起上诉称：一、原审法院认定案涉保险条款无效缺乏事实依据。1、本案附加意外伤害医疗保险合同已经明确其费用补偿的性质，我公司向投保人民怡公司履行了明确说明义务，相关条款对双方产生法律效力。2、我公司已根据***出具的委托书向投保人民怡公司支付了保险金，而且***已经从相关责任人处获得赔偿。如果我公司再向***支付医疗费，***将获得重复赔偿。原审法院判决我公司按照保险金额赔付保险金依据不足。3、原审法院以全部医疗费作为计算基础与保险合同条款不符，违背了合同自治原则。二、原审法院根据司法鉴定书作出的伤残评定判决应当向***支付的伤害保险金，依据不足，与保险合同约定不符。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判。

被上诉人***答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律准确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

原审第三人民怡公司未作答辩。

本院经审理查明的事实与原审法院审理查明的事实一致。二审期间双方均未提交新的证据。

本院另查明，《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》第五条约定，本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。

经双方当事人确认，本案二审的争议焦点为：一、本案是否应适用附加意外伤害医疗保险条款第五条关于保险合同为补偿性质的约定；二、太保常州分公司是否还应向***支付保险金？若应支付，具体数额是多少？

关于焦点一，本院认为，损失补偿原则是指保险事故发生致使被保险人遭受损失的，保险人必须在保险责任范围内对被保险人所遭受的实际损失进行补偿。损失补偿原则具有遏制赌博、防范道德风险、禁止不当得利等社会功效。由于人身保险中的人身意外伤害保险中的医疗支出部分，其目的在于填补被保险人为治疗伤病所产生的费用，恢复被保险人在保险事故发生之前的经济水平，具有明显的补偿性质，而且医疗费用也是可以客观计算出来的，故当事人可以在保险合同中约定适用损失补偿原则。案涉保险合同明确约定，保险合同的性质为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则，这一约定内容属于保险合同当事人之间的合意，未损害第三方或国家、社会利益，亦未违反法律法规的强制性规定，应属有效，双方应按照合同约定履行义务，享有权利。

关于焦点二，上已述及，本案适用补偿性赔偿的原则。***已从其工作单位民怡公司取得医疗费用，故太保常州分公司在扣除民怡公司已支付的医疗费用后，根据意外伤害医疗保险的约定给付保险金。***在案涉事故中产生的医疗费为76990.13元，扣除民怡公司已支付的49000元，再扣除100元后按80%计算为22312.10元，故太保常州分公司还应向***支付意外伤害医疗保险金22312.10元。对于意外伤害保险金的问题。常州德安医院司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准对***作出的伤残等级七级的评定合法有效，原审法院根据相关规定，判决按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相对应的七级赔付率赔付2万元并无不当，本院予以维持。因此，太保常州支公司还应向***支付保险理赔款42312.10元。对于太保常州支公司向民怡公司支付的保险理赔款，属给付对象错误，太保常州支公司可向民怡公司主张权利。

综上，上诉人太保常州分公司的部分上诉理由成立，本院予以支持。原审判决认定事实有误，应予纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，判决如下：

一、撤销常州市钟楼区人民法院（2013）钟商初字第1210号民事判决；

二、中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向***支付保险理赔款42312.10元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费2212元，由太保常州支公司负担1327元，由***负担885元；二审案件受理费2212元，由太保常州支公司负担1327元，***负担885元。

本判决为终审判决。

审判长*莹

代理审判员*仪

代理审判员*星

二○一五年元月十三日

书记员***